RCT van de werkzaamheid van amoxicilline ten opzichte van ampicilline bij ernstige longontsteking

Ernstige longontsteking is een ernstige infectie bij kinderen waarbij tijdig moet worden ingegrepen. Het beheer van ernstige longontsteking wordt gedaan door geschikte antibiotica en ondersteunende zorg. De aanbeveling van de WHO is om gedurende 3-5 dagen vier keer per dag injectie ampicilline te gebruiken en gedurende 3-5 dagen eenmaal per dag injectie gentamicine bij kinderen met ernstige longontsteking. In het onderzoek willen de onderzoekers de respons van ampicilline-injectie vergelijken met een ander vergelijkbaar en even effectief antibioticum (amoxicilline). De reden om voor amoxicilline te kiezen is dat de dosis twee keer per dag is en dat het kosteneffectief is en de kans op nosocomiale infectie verkleint. De respons van de medicijnen zal worden vergeleken door het tijdsverschil van klinische verbetering van de patiënten of het tijdsverschil van het verdwijnen van het teken en de symptomen bij opname. De onderzoekers zijn geïnteresseerd om de hersteltijd van de ziekte en het falen van de behandeling in beide groepen te vergelijken. Op die manier kunnen de onderzoekers een betere behandeling ontwikkelen voor longontsteking bij kinderen in een goedkope omgeving.

De studie zal een open-label, gerandomiseerde, gecontroleerde interventie zijn bij kinderen van twee maanden tot 59 maanden die zijn opgenomen in het Dhaka Hospital van icddr,b. Onderzoekers zullen verzegelde enveloppen gebruiken om de kinderen willekeurig toe te wijzen aan een van de behandelingsarmen. In de eerste arm krijgen kinderen 2 dagelijkse doses parenteraal amoxicilline en een enkele dagelijkse dosis parenteraal gentamicine; en in de 2e arm krijgen kinderen 4 dagelijkse doses parenteraal ampicilline en een enkele dagelijkse dosis parenteraal gentamicine. Na 72 uur behandeling worden amoxicilline-injectie en ampicilline-injectie vervangen door oraal amoxicilline, maar gentamicine-injectie wordt gedurende in totaal 5 dagen in één dagelijkse dosis voortgezet. Gedurende deze tijd zullen de deelnemers worden voorgesteld om uit het ziekenhuis te worden ontslagen en naar de Ambulante zorgafdeling te gaan voor een eenmaal daagse dosis Gentamicine-injectie. Beide behandelingsarmen gaan 5 dagen door.

Tijdens de studieperiode krijgen deelnemers aan beide onderzoeksarmen ook gestandaardiseerde ziekenhuisbehandeling voor andere comorbiditeiten, zoals diarree, ondervoeding en andere complicaties. Hypoxie wordt beheerd door B-CPAP via een neuscanule.

Deelnemers die na 48 uur blijvende gevaarsverschijnselen vertonen of binnen 24 uur na aanvang van de antibioticabehandeling nieuwe gevaarsverschijnselen ontwikkelen, worden "behandelingsfalen" verklaard. Als een deelnemer mechanische beademing nodig heeft, op enig moment tijdens een ziekenhuisverblijf overlijdt of het ziekenhuis tegen medisch advies in verlaat, wordt dit ook aangemerkt als een mislukte behandeling.

Deelnemers van beide onderzoeksgroepen die de kenmerken van "behandelingsfalen" ontwikkelen, moeten worden gered met het tweedelijns antibioticumregime, dat injectie ceftriaxon en injectie levofloxacine is.

Monitoring van de kinderen met ernstige pneumonie De volgende parameters moeten routinematig worden gecontroleerd bij elk kind met ernstige pneumonie. Er moet speciale aandacht worden besteed aan deelnemers die I/V-vloeistoftherapie krijgen en degenen met SAM. Zoals: hartslag, ademhalingsfrequentie, temperatuur, ademhalingspatroon inclusief borstrecessie, intrekking van de onderste borstwand, gebruik van hulpspieren, het tot stand brengen van orale voeding, levergrootte, zuurstofverzadigingsniveau, borstauscultatie: (reutelen, rhonchi, bilaterale basale crepitatie, pleurale wrijving), vocht- en calorie-inname.

Deelnemers aan zuurstoftherapie moeten ten minste 3-4 uurlijkse observaties van alle bovenstaande parameters hebben en deelnemers die geen zuurstof krijgen, moeten ten minste 2 uur per uur worden geobserveerd door de studieverpleegkundigen. Alle patiënten moeten minstens om de 12 uur door de artsen worden beoordeeld.

Tekenen van verbetering:

Als er geen complicaties zijn, zouden er binnen 2 dagen na aanvang van de behandeling tekenen van verbetering moeten zijn i) ademhalingsfrequentie binnen de normale limiet; ii) afwezigheid van intrekking van de onderste borstwand; iii) minder tot geen koorts; iv) verbeterd vermogen om te eten en te drinken, en v) betere zuurstofverzadiging zonder hulp.

Ontslag criteria

• Ademnood is opgelost
• Zuurstofverzadiging > 90%
• Goed voeren
• In staat zijn om orale medicatie in te nemen of een kuur met parenterale antibiotica hebben voltooid
• De ouders begrijpen de tekenen van longontsteking, risicofactoren en wanneer ze moeten terugkeren

Het doel van de studie is om de werkzaamheid van twee doses injecteerbare amoxicilline plus injecteerbare gentamicine met een enkele dosis te vergelijken met vier doses injecteerbare ampicilline plus injecteerbare gentamicine met een enkele dosis bij de behandeling van deelnemers die in het ziekenhuis zijn opgenomen met longontsteking van de WHO.

Secundaire doelstellingen zijn het vergelijken van de tijd tot het verdwijnen van gevaarlijke tekenen van pneumonie, de duur van het ziekenhuisverblijf, het sterftecijfer, het aantal complicaties waarvoor mechanische beademing nodig is, en het aantal gevallen van multi-orgaan- of nier- of hartfalen tussen de twee behandelingsgroepen.

Kinderen ouder dan 2 maanden tot jonger dan 59 maanden zullen in het onderzoek worden opgenomen, als deelnemers een voorgeschiedenis van hoesten of ademhalingsmoeilijkheden hebben en de WHO een ernstige longontsteking heeft geclassificeerd plus ten minste twee van de volgende:

i) Centrale cyanose of zuurstofverzadiging <90% bij pulsoxymetrie ii) Ernstige ademnood (bijv. knorren, zeer ernstige intrekking van de borstkas) iii) Tekenen van longontsteking met een algemeen gevaarsteken: onvermogen om borstvoeding te geven of te drinken; lethargie of verminderd bewustzijnsniveau; convulsie iv) Bovendien kunnen sommige of alle andere tekenen van longontsteking aanwezig zijn, zoals:

• Tekenen van longontsteking [leeftijdsspecifieke snelle ademhaling (bijlage 1)]
• Borstintrekking: intrekking van de onderborstwand

• Tekenen van auscultatie op de borst: (iedereen)

  1. Verminderde ademgeluiden
  2. Bronchiale ademgeluiden
  3. Gekraak
  4. Abnormale vocale resonantie (afgenomen bij pleurale effusie of empyeem, toegenomen bij lobaire consolidatie)
  5. Pleura wrijven

Deelnemers met een levensbedreigende aandoening waarvoor onmiddellijk geassisteerde beademing nodig was of die doorverwezen moesten worden naar een extern ziekenhuis (zoals septische shock, hartstilstand, apneu, respiratoire insufficiëntie, enz.) zullen van het onderzoek worden uitgesloten. Kinderen met niet-gecorrigeerde cyanotische CHD, hypercapnie (PCO2 > 60 mm Hg), status astmaticus en obstructie van de bovenste luchtwegen, te vroeg geboren baby's (maar niet ex-prematuur) en degenen voor wie toestemming is gegeven, kunnen niet worden verkregen van hun ouders/verzorgers. gevers. Zorgverleners die worden aangeboden met een medicijnverpakking met antibiotica of een recept waaruit blijkt dat ze antibiotica krijgen, worden uitgesloten.

Berekening van de steekproefomvang:

[Voor vergelijking met twee steekproeven van proportie (non-inferioriteit)]

Nulhypothese: p2-p1≤ δ (inferieur), waarbij: pi (ingevoerd in opdracht) het totale aantal deelnemers is dat verwacht te ervaren dat het resultaat van de behandelingen niet-inferieur is, en delta is de kleinste verandering in verhoudingen tussen groepen ( p2 - p1) die nog steeds klinisch belangrijk zou zijn.

Aannames:

vermogen = 0,8; alfa = 0,025 (eenzijdig); pi = 0,50; delta = 0,16 Geschatte vereiste steekproefomvang (per groep) = 154,

Het totale monster is 308

Deze studie zal worden uitgevoerd in het Dhaka-ziekenhuis van icddr,b, Dhaka, Bangladesh. Dit ziekenhuis is gevestigd in de stad Dhaka, de hoofdstad van Bangladesh. Het biedt jaarlijks zorg en behandeling aan ongeveer 110.000 diarreepatiënten met of zonder bijbehorende complicaties en met of zonder andere gezondheidsproblemen. De overgrote meerderheid van de patiënten heeft een arme sociaaleconomische achtergrond en komt uit het stedelijke en voorstedelijke Dhaka, de hoofdstad van Bangladesh.

Patiënten die dit ziekenhuis bezoeken, worden eerst beoordeeld door een ervaren triage-verpleegkundige, die onder meer het type diarree en de mate van uitdroging beoordeelt, en de aanwezigheid van andere gezondheidsproblemen, waaronder ALRI/pneumonie, ernstige ondervoeding, verminderde mentale toestand (convulsie) en sepsis. De niet-diarreepatiënten zijn doorverwezen naar andere geschikte ziekenhuizen in de stad. Op basis van een beoordeling van patiënten met diarree worden degenen met een ongecompliceerde ziekte zonder tekenen van uitdroging doorverwezen naar de polikliniek (OPD) voor 4-5 uur observatie, handhaving van de hydratatie met behulp van de ORS-oplossing en voor het geven van gezondheidsvoorlichting aan de moeders/verzorgers. Degenen met enige en ernstige uitdroging maar zonder bijbehorende gezondheidsproblemen worden opgenomen op de Short Stay Ward (SSW) voor correctie van uitdroging en onderhoud van hydratatie met behulp van ORS en/of intraveneuze vloeistoffen, verstrekking van antimicrobiële therapie indien van toepassing, met een gemiddeld verblijf van 24 uur. Degenen met bijbehorende complicaties van diarree en/of gerelateerde gezondheidsproblemen worden doorverwezen naar een arts om de noodzaak te beoordelen van opname op de Longer Stay Ward (LSW) of Acute Respiratory Ward (ARI) of op de Intensive Care Word (ICU), afhankelijk van de klinische ernst. De gebruikelijke bijbehorende aandoeningen zijn onder meer moeilijke ademhaling, cyanose, apneu, hypothermie of hyperthermie, duidelijke lethargie of comateuze toestand, slechte perifere perfusie die niet te wijten is aan ernstige uitdroging. Deelnemers die in SSW in het ziekenhuis zijn opgenomen, worden door ziekenhuisartsen beoordeeld op mogelijke opname in LSW en verdere opwerking en beheer. Na opname in de LSW/ARI/SCU zal de behandelend arts de medische anamnese opvragen, een grondig klinisch onderzoek uitvoeren, een probleemlijst maken inclusief differentiaaldiagnoses voor elk van hen, de vereiste laboratoriumonderzoeken regelen en het behandelplan ontwikkelen volgens de standaardrichtlijnen van het ziekenhuis. Onderzoekers voeren ook bedprocedures uit, zoals bloedafname, lumbaalpunctie, enz. De zuurstofverzadiging wordt indien nodig bepaald met een pulsoximeter en de bloedglucose wordt geschat met de Gluco Check-machine aan het bed bij bijna alle patiënten die worden opgenomen in de LSW/ARI/SCU.