RCT sull'efficacia dell'amoxicillina rispetto all'ampicillina sulla polmonite grave

La polmonite grave è una grave infezione nei bambini che richiede un intervento tempestivo. La gestione della polmonite grave viene effettuata mediante antibiotici appropriati e cure di supporto. La raccomandazione dell'OMS è di usare l'iniezione di ampicillina quattro volte al giorno per 3-5 giorni e l'iniezione di gentamicina una volta al giorno per 3-5 giorni nei bambini con polmonite grave. Nello studio, i ricercatori vogliono confrontare la risposta dell'iniezione di ampicillina con un altro antibiotico simile e altrettanto efficace (amoxicillina). Il motivo per scegliere l'amoxicillina è che la dose è due volte al giorno ed è conveniente e riduce le possibilità di infezione nosocomiale. La risposta dei farmaci sarà confrontata con la differenza temporale del miglioramento clinico dei pazienti o la differenza temporale della scomparsa del segno e dei sintomi al momento del ricovero. I ricercatori sono interessati a confrontare il tempo di recupero dalla malattia e il fallimento del trattamento in entrambi i gruppi. In questo modo, i ricercatori saranno in grado di sviluppare un trattamento migliore per la polmonite nei bambini in contesti a basso costo.

Lo studio sarà un intervento in aperto, randomizzato e controllato nei bambini di età compresa tra due mesi e 59 mesi ricoverati all'ospedale di Dhaka dell'icddr,b. Gli investigatori useranno buste sigillate per assegnare in modo casuale i bambini a entrambi i bracci di trattamento. Nel primo braccio i bambini riceveranno 2 dosi giornaliere di Amoxicillina parenterale e una singola dose giornaliera di Gentamicina parenterale; e nel 2° braccio, i bambini riceveranno 4 dosi giornaliere di ampicillina parenterale e una singola dose giornaliera di gentamicina parenterale. Dopo 72 ore di trattamento, l'iniezione di amoxicillina e l'iniezione di ampicillina saranno sostituite con amoxicillina orale, ma l'iniezione di gentamicina sarà continuata per un totale di 5 giorni in una dose giornaliera. Durante questo periodo ai partecipanti verrà suggerito di dimettersi dall'ospedale e raggiungere l'unità di cure ambulatoriali per ottenere una dose giornaliera di iniezione di gentamicina. Entrambi i bracci di trattamento continueranno per 5 giorni.

Durante il periodo di studio, i partecipanti a entrambi i bracci dello studio riceveranno anche una gestione ospedaliera standardizzata per altre comorbilità, come diarrea, malnutrizione e qualsiasi altra complicanza. L'ipossia sarà gestita da B-CPAP attraverso una cannula nasale.

Tutti i partecipanti saranno dichiarati "fallimento del trattamento" che mostrano la persistenza dei segni di pericolo dopo 48 ore o sviluppano nuovi segni di pericolo entro 24 ore dall'inizio del trattamento antibiotico. Se un partecipante necessita di ventilazione meccanica, muore in qualsiasi momento durante una degenza ospedaliera o se lascia l'ospedale contro il consiglio del medico, verrà anch'esso dichiarato fallimento del trattamento.

I partecipanti di entrambi i gruppi di studio che sviluppano le caratteristiche del "fallimento del trattamento" dovrebbero essere salvati con il regime antibiotico di seconda linea, che consiste nell'iniezione di ceftriaxone e nell'iniezione di levofloxacina.

Monitoraggio dei bambini con polmonite grave I seguenti parametri devono essere monitorati di routine in ogni bambino con polmonite grave. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai partecipanti che ricevono fluidoterapia endovenosa e a quelli con SAM. Come: frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura, schema respiratorio inclusa recessione toracica, arretramento della parete inferiore del torace, uso di muscoli accessori, instaurazione dell'alimentazione orale, dimensioni del fegato, livello di saturazione dell'ossigeno, auscultazione del torace: (rantoli, ronchi, basale bilaterale crepitio, sfregamento pleurico), assunzione di liquidi e calorie.

I partecipanti in ossigenoterapia devono avere almeno 3-4 osservazioni orarie di tutti i parametri di cui sopra e i partecipanti senza ricevere ossigeno devono essere osservati almeno 2 ogni ora dagli infermieri dello studio. Tutti i pazienti devono essere valutati dai medici almeno 12 ore.

Segni di miglioramento:

In assenza di complicanze, entro 2 giorni dall'inizio del trattamento, dovrebbero esserci segni di miglioramento i) frequenza respiratoria entro i limiti normali; ii) assenza del disegno interno della parete toracica inferiore; iii) meno o nessuna febbre; iv) migliore capacità di mangiare e bere e v) migliore saturazione di ossigeno senza assistenza.

Criteri di scarico

• L'insufficienza respiratoria si è risolta
• Saturazione ossigeno > 90%
• Nutrirsi bene
• In grado di assumere farmaci per via orale o aver completato un ciclo di antibiotici parenterali
• I genitori comprendono i segni della polmonite, i fattori di rischio e quando tornare

L'obiettivo dello studio è confrontare l'efficacia di due dosi di Amoxicillina iniettabile più Gentamicina iniettabile monodose rispetto a quattro dosi di Ampicillina iniettabile più Gentamicina iniettabile monodose nella gestione dei partecipanti ricoverati con polmonite dell'OMS.

Gli obiettivi secondari sono confrontare il tempo di risoluzione dei segni di pericolo di polmonite, la durata della degenza ospedaliera, il tasso di mortalità, il tasso di complicanze che richiedono ventilazione meccanica e il tasso di insufficienza multiorgano o renale o cardiaca tra i due gruppi di trattamento.

I bambini da più di 2 mesi a meno di 59 mesi saranno arruolati nello studio, se i partecipanti hanno una storia di tosse o difficoltà respiratorie e polmonite grave classificata dall'OMS più almeno due dei seguenti:

i) Cianosi centrale o saturazione di ossigeno <90% alla pulsossimetria ii) Distress respiratorio grave (ad es. grugniti, gravi ritiri del torace) iii) Segni di polmonite con un segnale di pericolo generale: incapacità di allattare o bere; letargia o ridotto livello di coscienza; convulsioni iv) Inoltre, possono essere presenti alcuni o tutti gli altri segni di polmonite, come:

• Segni di polmonite [respirazione accelerata specifica per età (allegato 1)]
• Disegno del torace: disegno della parete inferiore del torace

• Segni di auscultazione del torace: (qualsiasi)

  1. Diminuzione dei suoni respiratori
  2. Suoni respiratori bronchiali
  3. Crepitii
  4. Risonanza vocale anormale (diminuita in caso di versamento pleurico o empiema, aumentata in caso di consolidamento lobare)
  5. Sfregamento pleurico

I partecipanti con una condizione pericolosa per la vita che richiedeva una ventilazione assistita immediata o che si riferivano a un ospedale esterno (come shock settico, arresto cardiaco, apnea, insufficienza respiratoria, ecc.) Saranno esclusi dallo studio. I bambini con malattia coronarica cianotica non corretta, ipercapnia (PCO2 > 60 mm di Hg), stato asmatico e ostruzione delle vie aeree superiori, neonati pretermine (ma non ex-pretermine) e coloro per i quali il consenso informato non può essere assicurato dai loro genitori/care- donatori. Saranno esclusi gli operatori sanitari presentati con qualsiasi contenitore di farmaci di antibiotici o prescrizione che mostri di ricevere antibiotici.

Calcolo della dimensione del campione:

[Per il confronto della proporzione tra due campioni (non inferiorità)]

Ipotesi nulla: p2-p1≤ δ (inferiore), dove: pi (immesso al comando) è la proporzione complessiva di partecipanti che si aspettano di sperimentare l'esito dei trattamenti non inferiore, e delta è il più piccolo cambiamento nelle proporzioni tra i gruppi ( p2 - p1) che sarebbero ancora clinicamente importanti.

Ipotesi:

potenza = 0,8; alfa = 0,025 (unilaterale); pi greco = 0,50; delta = 0,16 Dimensione del campione richiesta stimata (per gruppo) = 154,

Il campione totale è 308

Questo studio sarà condotto presso il Dhaka Hospital di icddr,b, Dhaka, Bangladesh. Questo ospedale si trova nella città di Dhaka, la capitale del Bangladesh. Ogni anno fornisce cure e cure a circa 110.000 pazienti affetti da diarrea con o senza complicanze associate e con o senza altri problemi di salute. La stragrande maggioranza dei pazienti proviene da contesti socio-economici poveri della città e della periferia di Dhaka, la capitale del Bangladesh.

I pazienti che frequentano questo ospedale vengono prima valutati da un'infermiera esperta di triage, che include la valutazione del tipo di diarrea e del grado di disidratazione e la presenza di altri problemi di salute tra cui ALRI/polmonite, malnutrizione grave, stato mentale alterato (convulsioni) e sepsi. I pazienti non diarroici sono stati reindirizzati in altri ospedali appropriati della città. Sulla base di una valutazione dei pazienti diarroici, quelli con malattia non complicata senza segni di disidratazione vengono indirizzati al Dipartimento Ambulatoriale (OPD) per 4-5 ore di osservazione, mantenimento dell'idratazione utilizzando la soluzione ORS e per l'erogazione di educazione sanitaria al madri/badanti. Quelli con disidratazione lieve e grave ma senza problemi di salute associati sono ricoverati nel reparto di degenza breve (SSW) per la correzione della disidratazione e il mantenimento dell'idratazione mediante ORS e/o fluidi per via endovenosa, fornitura di terapia antimicrobica a seconda dei casi, con una degenza media di 24 ore. Quelli con complicanze associate di diarrea e/o problemi di salute associati vengono indirizzati a un medico per valutare la necessità di ricovero nel reparto di degenza prolungata (LSW) o nel reparto di respirazione acuta (ARI) o nel reparto di terapia intensiva (ICU) a seconda del la gravità clinica. Le solite condizioni associate includono respirazione difficoltosa, cianosi, apnea, ipotermia o ipertermia, marcata letargia o condizione comatosa, scarsa perfusione periferica non attribuibile a grave disidratazione. I partecipanti ricoverati in SSW sono valutati dai medici ospedalieri per un possibile ricovero in LSW e ulteriori accertamenti e gestione. Dopo il ricovero in LSW/ARI/SCU, il medico curante acquisirà la storia medica, eseguirà un esame clinico approfondito, stilerà un elenco dei problemi che include diagnosi differenziali per ciascuno di essi, organizzerà gli esami di laboratorio richiesti e svilupperà il piano di trattamento seguendo le linee guida standard dell'ospedale. Gli investigatori eseguiranno anche procedure al capezzale come il prelievo di sangue, l'esecuzione di punture lombari, ecc. La saturazione dell'ossigeno è determinata dal pulsossimetro quando necessario e la glicemia stimata dalla macchina Gluco Check al posto letto in quasi tutti i pazienti ricoverati presso LSW/ARI/SCU.