Trendy v prevalenci a komorbiditách dětí s dětskou mozkovou obrnou v Norsku

Dětská mozková obrna (DMO) je nejčastější příčinou trvalého motorického postižení u dětí a je jednou ze skupin pacientů, kterým se v zemích s vysokými příjmy dostává největší část zdrojů zdravotní péče. CP je výsledkem neprogresivního poranění v nezralém mozku, ke kterému dochází před, během nebo po porodu (novorozenecké období). Zranění může být způsobeno vrozenou mozkovou abnormalitou, infekcí, traumatem nebo jinými komplikacemi. Mezi známé rizikové faktory patří předčasný porod, omezený růst plodu a nedostatek kyslíku během porodu (porodní asfyxie). Výzkumy ukazují, že panorama příčin se v průběhu času měnilo.

Klinické charakteristiky CP se značně liší, což by se dalo očekávat od variací potenciálních příčin. CP je kategorizována do podtypů na základě dominujících symptomů a podle toho, která část těla je postižena. Další klasifikace je často založena na závažnosti motorického postižení dítěte. Děti s CP mají také často další komorbidity, jako je epilepsie, zhoršené vidění a/nebo sluch, zhoršená schopnost mluvit/komunikovat, kognitivní poruchy a problémy s výživou. Ani v těchto oblastech nezůstala situace v průběhu času statická.

Během posledních 20 let prošla porodnická i novorozenecká péče v Norsku i v dalších zemích významnými změnami. V 90. letech 20. století byla zavedena povrchově aktivní léčba předčasně narozených dětí a na počátku 21. století byla zavedena terapeutická hypotermie jako nová léčba pro děti narozené v termínu s hypoxickou ischemickou encefalopatií (HIE). Zhruba od roku 2004 došlo také ke zlepšení monitorování plodu během porodu, kdy se rozšířilo používání kontinuálního elektronického monitorování srdce plodu pomocí metody kardiotokografie (CTG) nebo ST analýzy (STAN) k posouzení blaha dítěte. také testování pH pokožky hlavy plodu, aby se zjistilo, zda dítě dostává dostatečný přísun kyslíku. V tomto projektu mají výzkumníci v úmyslu zkoumat, zda zavedení těchto nových léčebných postupů bylo spojeno s poklesem prevalence CP a se změnami klinického obrazu (např. méně závažné motorické postižení a komorbidity) u dětí narozených v letech 1996 až 2010.

Ke studiu těchto otázek využijí vyšetřovatelé data ze tří národních zdravotních registrů: Norský lékařský registr narození (MBRN), Norský registr pacientů (NPR) a Norský registr mozkové obrny (CPRN). Zatímco MBRN eviduje všechny porody od roku 1967, NPR od roku 1997 eviduje všechny pacienty léčené ve speciální zdravotní službě a od roku 2008 s jejich národními identifikačními čísly. Všechny děti s CP jsou diagnostikovány a jejich léčba posuzována v dětských habilitačních centrech, hlásících se do NPR. CPRN je národní lékařský registr kvality, který vlastní Regionální zdravotnický úřad v jihovýchodním Norsku a nachází se ve Vestfold Hospital Trust. Účast v CPRN je založena na informovaném souhlasu rodičů. Tento registr systematicky zaznamenává děti s CP narozené od roku 1996 a získal vysoké hodnocení od norské poradní jednotky pro registry kvality lékařské péče (SKDE). Navíc vyšetřovatelé nedávno zdokumentovali úplnost a správnost diagnóz CP v CPRN i v NPR. Využití dat z těchto tří vysoce kvalitních zdravotnických registrů tedy poskytuje jedinečnou příležitost studovat na populační úrovni, zda nové možnosti porodnické a neonatální léčby byly následovány měřitelným snížením prevalence CP.

Účelem Norského registru mozkové obrny je zvýšit znalosti o příčinách a léčbě dětí a mládeže s CP prostřednictvím dohledu a systematických analýz, včetně:

• Popište prevalenci CP v Norsku, včetně podtypů, závažnosti a komorbidit
• Zlepšit kvalitu těhotenské péče a novorozenecké medicíny
• Zajistit rovné zacházení a sledování dětí/mládež s CP v Norsku, bez ohledu na místo bydliště.
• Zvyšte znalosti o CP

Tato studie splňuje všechny tyto cíle a má také potenciál jít o krok dále a ovlivnit děti ohrožené CP. Získáním lepších znalostí o dětech s CP v Norsku během tohoto studijního období mohou vyšetřovatelé prozkoumat variace v příčinách a léčbě u novorozenců se zvýšeným rizikem CP a dětí s CP podle zdravotní oblasti a/nebo podle zdravotního fondu.

Celkovým návrhem tohoto projektu je populační studie založená na registru, která se skládá ze tří dílčích studií.

Studie 1: Úplnost a správnost CPRN a NPR V hlášené prevalenci CP v Norsku byly rozdíly v různých zdrojích dat používaných k identifikaci dětí s CP. Cílem této studie tedy bylo zkombinovat zdroje dat a ověřit populaci CP v Norsku pro děti narozené v letech 1996-2007, a tím získat přesný odhad míry prevalence CP v Norsku. Tato studie byla zveřejněna v březnu 2017. Druhá ověřovací studie diagnóz CP pro děti narozené v letech 2007–2010 a registrované v CPRN a/nebo NPR byla dokončena v lednu 2017.

Studie 2: Trendy v prevalenci, příčinách, diagnostice a klinických charakteristikách dětí s dětskou mozkovou obrnou narozených v Norsku v letech 1999 až 2010.

Cílem této studie bude prozkoumat, zda došlo ke snížení prevalence CP a změnám v klinickém obrazu (např. méně závažné motorické postižení a komorbidity) po nových standardizovaných metodách porodnické péče, jako je monitorování plodu během porodu, stejně jako intenzivní péče o nemocné novorozence zavedená v Norsku během posledních 20 let.

Údaje o 707 916 dětech narozených v Norsku v letech 1999 až 2010 byly registrovány v MBRN. Z toho u 1664 dětí byla potvrzena CP a jsou registrovány v CPRN. Datové propojení MBRN a CPRN bylo provedeno v únoru 2017. MBRN obsahuje údaje o řadě dobře známých i neznámých rizikových faktorů pro CP (např. délka těhotenství, Apgar skóre, vrozené vývojové vady, retardace intrauterinního růstu atd.). CPRN obsahuje informace o klinickém obrazu CP v pěti letech věku (hrubá, jemná a orální motorika, kognice, epilepsie, stravovací schopnosti a nálezy na magnetické rezonanci).

Logistická regrese pomocí zlomkových polynomů bude použita k odhadu časových trendů v míře prevalence s 95% intervalem spolehlivosti (CI), podle Altmana et al. Rozdíly v proporcích klinických charakteristik budou analyzovány pomocí χ2 lineární asociace lineárně nebo Cochran-Armitage testem pro trendy. P-hodnota pod 0,05 je považována za statisticky významnou.

Analýza dat začala na začátku roku 2017 a v současné době se dokončuje článek.

Studie 3: CP a komorbidity Budou použity údaje z NPR, včetně administrativních (léčebný ústav, konzultace a/nebo hospitalizace, bydliště pacienta) a lékařských (kódy diagnózy a léčby) a sociálních (bytová situace a situace péče) o všechny děti narozené v letech 1996-2010, které byly od roku 2008 léčeny ve specializovaných zdravotnických službách. Děti s CP budou srovnávány s dětmi bez diagnózy CP. Hlavním cílem této studie bude popsat četnosti komorbidit, které se vyskytly před a po diagnostikování CP u dětí. K porovnání dětí s CP s běžnou populací budou použity logistické regresní analýzy. Tato studie je navazující studií ve spolupráci s norským Národním ústavem veřejného zdraví, který nedávno publikoval studii o komorbiditě a dětské epilepsii: Studie národního registru.