Trender i prevalens och komorbiditeter hos barn med cerebral pares i Norge

Cerebral pares (CP) är den vanligaste orsaken till bestående motoriska funktionsnedsättningar hos barn, och en av de patientgrupper som får störst andel sjukvårdsresurser i höginkomstländer. CP är resultatet av en icke-progressiv skada i den omogna hjärnan som uppstår före, under eller efter födseln (neonatalperioden). Skadan kan orsakas av en medfödd hjärnavvikelse, infektion, trauma eller andra komplikationer. Kända riskfaktorer inkluderar för tidig födsel, begränsad fostertillväxt och syrebrist under födseln (födelsekvävning). Forskning visar att panoramat av orsaker har förändrats över tid.

De kliniska egenskaperna hos CP varierar avsevärt, något man kan förvänta sig av variationen i potentiella orsaker. CP delas in i undertyper utifrån de dominerande symtomen och vilken del av kroppen som drabbas. Ytterligare klassificering baseras ofta på svårighetsgraden av barnets motoriska funktionsnedsättning. Dessutom har barn med CP ofta ytterligare komorbiditeter som epilepsi, nedsatt syn och/eller hörsel, nedsatt förmåga att tala/kommunicera, kognitiva störningar och näringsproblem. Inte heller i dessa områden har situationen varit statisk över tid.

Under de senaste 20 åren har både förlossnings- och neonatalvården genomgått betydande förändringar i såväl Norge som i andra länder. På 1990-talet etablerades behandling av för tidigt födda barn med ytaktiva ämnen och i början av 2000-talet introducerades terapeutisk hypotermi som en ny behandling för fullgångna barn med hypoxisk ischemisk encefalopati (HIE). Det har också skett förbättringar av fosterövervakning under förlossningen från omkring 2004 med en ökad användning av kontinuerlig elektronisk övervakning av fostrets hjärta med antingen kardiotokografi (CTG) eller ST-analys (STAN) metoden för att bedöma barnets välbefinnande, som samt pH-testning av fostrets hårbotten för att avgöra om barnet får tillräcklig syretillförsel. I detta projekt avser utredarna att studera om införandet av dessa nya behandlingar har associerats med en minskning av prevalensen av CP och i förändringar i den kliniska bilden (t.ex. mindre allvarliga motoriska funktionsnedsättningar och komorbiditeter) för barn födda 1996 till 2010.

För att studera dessa frågor kommer utredarna att dra nytta av data från tre nationella hälsoregister: Medical Birth Registry of Norway (MBRN), The Norwegian Patient Registry (NPR) och The Cerebral Palsy Registry of Norway (CPRN). Medan MBRN har registrerat alla födslar sedan 1967, har NPR registrerat alla patienter som behandlats i specialsjukvården sedan 1997 och med deras nationella identifikationsnummer sedan 2008. Alla barn med CP diagnostiseras och deras behandling utvärderas på pediatriska habiliteringscenter, rapportering till NPR. CPRN är ett nationellt medicinsk kvalitetsregister, som ägs av South-Eastern Norway Regional Health Authority, och är beläget på Vestfold Hospital Trust. Deltagande i CPRN är baserat på föräldrarnas informerade samtycke. Detta register har systematiskt registrerat barn med CP födda sedan 1996, och har fått höga poäng av den norska rådgivande enheten for medicinsk kvalitetsregister (SKDE). Dessutom har utredarna nyligen dokumenterat fullständighet och riktighet av CP-diagnoser i såväl CPRN som i NPR. Användningen av data från dessa tre högkvalitativa hälsoregister ger således en unik möjlighet att studera på befolkningsnivå om de nya obstetriska och neonatala behandlingsalternativen har följts av mätbara minskningar av prevalensen av CP.

Syftet med Cerebral Pares Registry i Norge är att öka kunskapen om orsaker och behandling av barn och ungdomar med CP genom övervakning och systematiska analyser, inklusive att:

• Beskriv prevalensen av CP i Norge, inklusive subtyper, svårighetsgrad och komorbiditeter
• Förbättra kvaliteten på graviditetsvård och nyföddsmedicin
• Säkerställa likabehandling och uppföljning av barn/ungdomar med CP i Norge, oavsett bostadsort.
• Öka kunskapen om CP

Den här studien uppfyller alla dessa syften och har också potential att gå ett steg längre och påverka barn med risk för CP. Genom att få bättre kunskap om barn med CP i Norge under denna studieperiod kan utredarna utforska variationer i orsaker och behandlingar för nyfödda med ökad risk för CP och barn med CP, per hälsoregion och/eller per vårdcentral.

Den övergripande designen av detta projekt är en registerbaserad befolkningsstudie, bestående av tre delstudier.

Studie 1: Fullständighet och korrekthet av CPRN och NPR Det fanns en variation i den rapporterade prevalensen av CP i Norge från olika datakällor som användes för att identifiera barn med CP. Syftet med denna studie var således att kombinera datakällor och att validera CP-populationen i Norge för barn födda 1996-2007, och därigenom få en korrekt uppskattning av prevalensen av CP i Norge. Denna studie publicerades i mars 2017. En andra valideringsstudie av CP-diagnoser för barn födda 2007-2010 och registrerade i CPRN och/eller NPR slutfördes i januari 2017.

Studie 2: Trender i prevalens, orsaker, diagnostik och kliniska egenskaper hos barn med cerebral pares födda i Norge 1999 till 2010.

Syftet med denna studie kommer att vara att undersöka om det har skett en minskning av förekomsten av CP och förändringar i den kliniska bilden (t.ex. mindre allvarliga motoriska funktionsnedsättningar och komorbiditeter) efter nya standardiserade metoder för obstetrisk vård, såsom fosterövervakning under förlossningen, samt av intensivvård av sjuka nyfödda som införts i Norge under de senaste 20 åren.

Data för 707 916 barn födda i Norge mellan 1999 och 2010 har registrerats i MBRN. Av dessa har 1664 barn bekräftats ha CP och är registrerade i CPRN. En datalänkning av MBRN och CPRN utfördes i februari 2017. MBRN innehåller data om ett antal välkända och okända riskfaktorer för CP (t. graviditetslängd, Apgar-poäng, medfödda missbildningar, intrauterin tillväxthämning, etc.). CPRN innehåller information om den kliniska bilden av CP vid fem års ålder (grov-, fin- och oralmotorisk funktion, kognition, epilepsi, ätförmåga och magnetröntgen).

Logistisk regression med hjälp av bråkpolynom kommer att användas för att uppskatta tidstrender i prevalensfrekvenser med 95 % konfidensintervall (CI), enligt Altman et al. Skillnader i proportioner av kliniska egenskaper kommer att analyseras med χ2 linjär-för-linjär association eller Cochran-Armitage-test för trender. Ett p-värde under 0,05 anses vara statistiskt signifikant.

Dataanalys påbörjades i början av 2017 och en artikel håller för närvarande på att färdigställas.

Studie 3: CP och komorbiditeter Data från NPR kommer att användas, inklusive administrativa (behandlande institution, konsultation och/eller sjukhusvistelse, patientens bostadsort) och medicinska (diagnos- och behandlingskoder) och sociala (boendesituation och vårdsituation) data om alla barn födda 1996-2010 som sedan 2008 behandlats inom specialisthälsovården. Barn med CP kommer att jämföras med barn utan CP-diagnos. Huvudsyftet med denna studie kommer att vara att beskriva frekvenser av komorbiditeter som inträffade före och efter att barn diagnostiserats med CP. Logistiska regressionsanalyser kommer att användas för att jämföra barn med CP med den allmänna befolkningen. Denna studie är en uppföljningsstudie i samarbete med det norska folkhälsoinstitutet, som nyligen publicerade en studie om Comorbidity and Childhood Epilepsy: A Nationwide Registry Study.