Trends in prevalentie en comorbiditeit van kinderen met hersenverlamming in Noorwegen

Cerebrale parese (CP) is de meest voorkomende oorzaak van blijvende motorische handicaps bij kinderen en een van de patiëntengroepen die het grootste deel van de gezondheidszorgmiddelen ontvangen in landen met hoge inkomens. CP is het resultaat van een niet-progressief letsel in de onvolgroeide hersenen dat optreedt vóór, tijdens of na de geboorte (neonatale periode). Het letsel kan worden veroorzaakt door een aangeboren hersenafwijking, infectie, trauma of andere complicaties. Bekende risicofactoren zijn onder meer vroeggeboorte, beperkte groei van de foetus en zuurstofgebrek tijdens de geboorte (geboorteverstikking). Uit onderzoek blijkt dat het panorama van oorzaken in de loop van de tijd is veranderd.

De klinische kenmerken van CP variëren aanzienlijk, iets wat men zou verwachten van de variatie in mogelijke oorzaken. CP is onderverdeeld in subtypen op basis van de overheersende symptomen en welk deel van het lichaam is aangetast. Verdere classificatie is vaak gebaseerd op de ernst van de motorische beperking van het kind. Ook hebben kinderen met CP vaak bijkomende comorbiditeiten zoals epilepsie, verminderd zicht en/of gehoor, verminderd vermogen om te spreken/communiceren, cognitieve stoornissen en voedingsproblemen. Ook in deze gebieden is de situatie in de loop van de tijd niet statisch gebleven.

In de afgelopen 20 jaar heeft zowel de verloskundige als de neonatale zorg zowel in Noorwegen als in andere landen aanzienlijke veranderingen ondergaan. In de jaren negentig werd de behandeling met oppervlakteactieve stoffen van premature kinderen ingevoerd en in de vroege jaren 2000 werd therapeutische hypothermie geïntroduceerd als een nieuwe behandeling voor voldragen kinderen met hypoxische ischemische encefalopathie (HIE). Vanaf ongeveer 2004 zijn er ook verbeteringen in foetale monitoring tijdens de bevalling met een toename van het gebruik van continue elektronische monitoring van het foetale hart met behulp van de cardiotocografie (CTG) of ST-analyse (STAN) methode om het welzijn van de baby te beoordelen, zoals evenals foetale hoofdhuid pH-testen om te bepalen of de baby voldoende zuurstof krijgt. In dit project willen de onderzoekers onderzoeken of de introductie van deze nieuwe behandelingen is geassocieerd met een afname van de prevalentie van CP en van veranderingen in het klinische beeld (bijv. minder ernstige motorische handicaps en comorbiditeiten) voor kinderen geboren tussen 1996 en 2010.

Om deze vragen te bestuderen, zullen de onderzoekers gebruik maken van gegevens uit drie nationale gezondheidsregisters: de Medical Birth Registry of Norway (MBRN), de Norwegian Patient Registry (NPR) en de Cerebral Palsy Registry of Norway (CPRN). Terwijl de MBRN alle geboorten sinds 1967 registreert, registreert de NPR sinds 1997 alle patiënten die in de speciale gezondheidszorg zijn behandeld en sinds 2008 met hun nationale identificatienummers. Alle kinderen met CP worden gediagnosticeerd en hun behandeling wordt beoordeeld in pediatrische revalidatiecentra, die rapporteren aan de NPR. De CPRN is een nationaal medisch kwaliteitsregister, eigendom van de Regionale Gezondheidsautoriteit van Zuidoost-Noorwegen, en is gevestigd bij de Vestfold Hospital Trust. Deelname aan de CPRN is gebaseerd op geïnformeerde toestemming van de ouders. Dit register registreert systematisch kinderen met CP geboren sinds 1996 en heeft hoge scores gekregen van de Noorse advieseenheid voor medische kwaliteitsregisters (SKDE). Bovendien hebben de onderzoekers onlangs de volledigheid en juistheid van CP-diagnoses in zowel de CPRN als de NPR gedocumenteerd. Het gebruik van gegevens van deze drie hoogwaardige gezondheidsregisters biedt dus een unieke kans om op populatieniveau te onderzoeken of de nieuwe verloskundige en neonatale behandelingsopties zijn gevolgd door meetbare reducties in de prevalentie van CP.

Het doel van de Cerebral Palsy Registry of Norway is om de kennis over de oorzaken en behandeling van kinderen en jongeren met CP te vergroten door middel van surveillance en systematische analyses, waaronder:

• Beschrijf de prevalentie van CP in Noorwegen, inclusief subtypes, ernst en comorbiditeiten
• Verbeter de kwaliteit van zwangerschapszorg en pasgeboren geneeskunde
• Zorgen voor gelijke behandeling en opvolging van kinderen/jongeren met CP in Noorwegen, ongeacht de woonplaats.
• Kennis van CP vergroten

Deze studie voldoet aan al deze doelstellingen en heeft ook het potentieel om nog een stap verder te gaan en kinderen te beïnvloeden die risico lopen op CP. Door tijdens deze studieperiode meer kennis te vergaren over kinderen met CP in Noorwegen, kunnen de onderzoekers variaties onderzoeken in de oorzaken en behandelingen voor pasgeborenen met een verhoogd risico op CP en kinderen met CP, per gezondheidsregio en/of per gezondheidsvertrouwen.

De algemene opzet van dit project is een bevolkingsonderzoek op basis van registers, bestaande uit drie deelonderzoeken.

Studie 1: Volledigheid en juistheid van de CPRN en NPR Er was een variatie in de gerapporteerde prevalentie van CP in Noorwegen op basis van verschillende gegevensbronnen die werden gebruikt om kinderen met CP te identificeren. Het doel van deze studie was dus om gegevensbronnen te combineren en de CP-populatie in Noorwegen te valideren voor kinderen geboren in 1996-2007, en daardoor een nauwkeurige schatting te krijgen van de prevalentie van CP in Noorwegen. Dit onderzoek is in maart 2017 gepubliceerd. Een tweede validatieonderzoek naar CP-diagnoses voor kinderen geboren in 2007-2010 en ingeschreven in het CPRN en/of NPR werd in januari 2017 afgerond.

Studie 2: Trends in prevalentie, oorzaken, diagnostiek en klinische kenmerken van kinderen met cerebrale parese geboren in Noorwegen van 1999 tot 2010.

Het doel van deze studie zal zijn om te onderzoeken of er een afname is geweest in de prevalentie van CP en veranderingen in het klinische beeld (bijv. evenals van de intensieve zorg voor zieke pasgeborenen die de afgelopen 20 jaar in Noorwegen is geïntroduceerd.

Gegevens van 707 916 kinderen geboren in Noorwegen tussen 1999 en 2010 zijn geregistreerd in de MBRN. Hiervan is bevestigd dat 1664 kinderen CP hebben en zijn geregistreerd in het CPRN. In februari 2017 is een gegevenskoppeling van het MBRN en het CPRN uitgevoerd. Het MBRN bevat gegevens over een aantal bekende en onbekende risicofactoren voor CP (bijv. duur van de zwangerschap, Apgar-scores, aangeboren afwijkingen, intra-uteriene groeivertraging, enz.). De CPRN bevat informatie over het klinische beeld van CP op de leeftijd van vijf jaar (grove, fijne en orale motoriek, cognitie, epilepsie, eetvermogen en bevindingen met magnetische resonantiebeeldvorming).

Logistische regressie met behulp van fractionele polynomen zal worden gebruikt om tijdtrends in prevalentiepercentages te schatten met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI), volgens Altman et al. Verschillen in proporties van klinische kenmerken zullen worden geanalyseerd door χ2 lineaire-voor-lineaire associatie of Cochran-Armitage-test voor trends. Een p-waarde lager dan 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.

De data-analyse begon begin 2017 en een artikel wordt momenteel afgerond.

Onderzoek 3: CP en comorbiditeiten Er worden gegevens uit het NPR gebruikt, waaronder administratieve (behandelende instelling, consultatie en/of ziekenhuisopname, verblijfplaats patiënt) en medische (diagnose- en behandelcodes) en sociale (woonsituatie en zorgsituatie) gegevens over alle kinderen geboren in 1996-2010 die sinds 2008 zijn behandeld in gespecialiseerde gezondheidsdiensten. Kinderen met CP worden vergeleken met kinderen zonder CP-diagnose. Het belangrijkste doel van deze studie is het beschrijven van de frequenties van comorbiditeiten die optraden voor en nadat bij kinderen de diagnose CP werd gesteld. Logistische regressieanalyses zullen worden gebruikt om kinderen met CP te vergelijken met de algemene bevolking. Deze studie is een vervolgstudie in samenwerking met het Noorse National Institute of Public Health, dat onlangs een studie publiceerde over comorbiditeit en epilepsie bij kinderen: een nationale registerstudie.