Vliv PREVENTIVNÍ ablace substrátu koronární chronické totální okluze na implantabilní intervence kardioVerTer-defibrilátoru (PREVENTIVE VT)

Implantovatelné kardioverter-defibrilátory (ICD) zlepšují přežití u pacientů s ischemickým srdečním selháním (HF), kteří dříve neměli setrvalou komorovou arytmii. ICD výboje, které ukončují komorovou tachykardii (VT), jsou však spojeny s vyšší mortalitou, což může být odrazem ICD výboje jako markeru pokročilejšího onemocnění oproti výbojům způsobujícím horší prognózu. Kromě toho jsou šoky ICD spojeny se sníženým funkčním stavem a kvalitou života. Antiarytmické léky (AAD) snižují ICD výboje, ale mají vysokou míru vedlejších účinků a nedostatečnou compliance do 1 roku od zahájení. Některé randomizované, kontrolované klinické studie ukázaly, že katetrizační ablace (CA) VT může snížit počet epizod VT a ICD výbojů, což by se mohlo promítnout do zlepšení výsledků pacientů.

Ohledně přístupu k CA VT lze v literatuře nalézt několik kontroverzí a mezer ve znalostech. Někteří autoři se zaměřují převážně na „klinické VT“ (mapování aktivace a strhávání), zatímco jiní se zaměřují na substrát způsobující VT, aniž by se zaměřovali na morfologie VT (eliminace lokálních abnormálních komorových aktivit a pozdních potenciálů). Údaje o načasování postupu CA jsou navíc nekonzistentní. Včasná strategie CA se však zdá být proveditelná, protože kardiovaskulární onemocnění v konečném stádiu zvyšuje procesní riziko a je spojeno s arytmiemi, které mohou být méně přístupné úspěšné léčbě ablací.

Současné zaměření na rizikovou stratifikaci pacientů s ischemickou kardiomyopatií, kteří by mohli mít prospěch z ICD primární prevence pouze na základě ejekční frakce a třídy NYHA, není zdaleka ideální. U pacientů s ischemickým srdečním selháním souvisí přítomnost koronární chronické totální okluze (CTO) s horší dlouhodobou prognózou. Navíc v podskupině ischemických pacientů byla CTO spojená s předchozím infarktem na jejím území nezávislým prediktorem komorových arytmií. Nedávné studie uvádějí, že pacienti s primární prevencí s CTO tepny související s infarktem (CTO-IRA) mají velmi vysoké riziko vhodných ICD terapií kvůli rychlým VT. Vzhledem k tomu, že jizva po infarktu myokardu je dobře známým substrátem VT, mohou tito pacienti profitovat z profylaktické ablace substrátu v době primární implantace ICD.

Vhodní a souhlasící pacienti na optimální medikamentózní léčbě SZ s potvrzeným CTO-IRA budou stejně randomizováni, aby dostali buď primární preventivní ICD nebo CA proceduru a ICD. Před implantací ICD měla být provedena katetrizační ablace s jednotným procedurálním koncovým bodem a definicí akutní procedurální úspěšnosti. Programování ICD bude standardizováno pro všechny subjekty podle nastavení primární prevence.

Subjekty budou sledovány při základní randomizaci, poté 1 měsíc po implantaci ICD a poté každých 6 měsíců až do konce studie. Subjekty budou sledovány po dobu minimálně 24 měsíců. Při každé návštěvě budou provedeny dotazníky kvality života.

Cílem této studie je posoudit, zda preventivní substrátová ablace oblasti CTO-IRA u pacientů se srdečním selháním koreluje s nižšími vhodnými ICD terapiemi. Kromě toho je účelem studie zjistit, zda profylaktická ablace substrátu v době primární implantace ICD u vysoce rizikových ischemických pacientů ovlivňuje neplánovanou hospitalizaci, progresi srdečního selhání a kvalitu života.