Impacto de la ablación PREVENTIVA con sustrato de la oclusión total crónica coronaria en las intervenciones con desfibrilador cardioversor implantable (PREVENTIVE VT)

Los desfibriladores automáticos implantables (DCI) mejoran la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica (IC) que no han tenido previamente una arritmia ventricular sostenida. Sin embargo, las descargas del DAI que terminan con la taquicardia ventricular (TV) se asocian con una mayor mortalidad, lo que puede ser un reflejo de que las descargas del DAI son un marcador de enfermedad más avanzada frente a las descargas que causan un peor pronóstico. Además, las descargas de ICD se asocian con una disminución del estado funcional y la calidad de vida. Los medicamentos antiarrítmicos (AAD, por sus siglas en inglés) reducen las descargas del ICD pero tienen altas tasas de efectos secundarios y falta de cumplimiento dentro del año de inicio. Algunos ensayos clínicos aleatorizados y controlados han demostrado que la ablación con catéter (CA) de la TV puede disminuir la cantidad de episodios de TV y descargas del ICD, lo que podría traducirse en una mejora en los resultados de los pacientes.

En cuanto al abordaje de la AC de la TV, se pueden encontrar en la literatura varias controversias y lagunas de conocimiento. Algunos autores apuntan predominantemente a las "TV clínicas" (mapeo de activación y arrastre), mientras que otros se enfocan en el sustrato que causa las TV sin enfocarse en las morfologías de TV (eliminación de actividades ventriculares anormales locales y potenciales tardíos). Además, los datos sobre el momento del procedimiento de CA son inconsistentes. Sin embargo, la estrategia de CA temprana parece factible ya que la enfermedad cardiovascular en etapa terminal aumenta el riesgo del procedimiento y se asocia con arritmias que pueden ser menos susceptibles de tratamiento exitoso con ablación.

El enfoque actual en la estratificación del riesgo de los pacientes con miocardiopatía isquémica que podrían beneficiarse de un DAI de prevención primaria únicamente sobre la base de la fracción de eyección y la clase de la NYHA está lejos de ser ideal. En pacientes con IC isquémica, la presencia de oclusión total crónica (OTC) coronaria se relaciona con peor pronóstico a largo plazo. Además, en un subgrupo de pacientes isquémicos, la OTC asociada a un infarto previo en su territorio fue un predictor independiente de arritmias ventriculares. Estudios recientes informaron que los pacientes de prevención primaria con OTC de una arteria relacionada con un infarto (CTO-IRA) tienen un riesgo muy alto de recibir terapias apropiadas de DAI debido a las TV rápidas. Dado que la cicatriz posinfarto de miocardio es un sustrato bien reconocido de las TV, estos pacientes podrían beneficiarse de la ablación profiláctica del sustrato en el momento del implante primario del DAI.

Los pacientes elegibles y que hayan dado su consentimiento para recibir un tratamiento médico óptimo para la insuficiencia cardíaca con CTO-IRA confirmada serán igualmente aleatorizados para recibir un DAI de prevención primaria o un procedimiento CA y un DAI. La ablación con catéter con un criterio de valoración uniforme del procedimiento y la definición de éxito agudo del procedimiento debía realizarse antes de la implantación del DAI. La programación del DAI se estandarizará para todos los sujetos de acuerdo con los entornos de prevención primaria.

Los sujetos serán vistos en la aleatorización inicial, luego 1 mes después de la implantación del ICD y cada 6 meses a partir de entonces hasta el final del estudio. Los sujetos serán seguidos durante un mínimo de 24 meses. En cada visita se realizarán cuestionarios de calidad de vida.

El objetivo de este estudio es evaluar si la ablación preventiva con sustrato del área CTO-IRA en pacientes con insuficiencia cardíaca se correlaciona con terapias ICD más apropiadas. Además, el propósito del estudio es determinar si la ablación profiláctica del sustrato en el momento del implante primario de DAI en pacientes isquémicos de alto riesgo afecta la hospitalización no planificada, la progresión de la IC y la calidad de vida.