Impact de l'ablation PREVENTIVE du substrat de l'occlusion totale chronique coronarienne sur les interventions de cardioVerTer-défibrillateur implantable (PREVENTIVE VT)

Les défibrillateurs automatiques implantables (DCI) améliorent la survie des patients atteints d'insuffisance cardiaque ischémique (IC) qui n'ont pas eu auparavant d'arythmie ventriculaire soutenue. Cependant, les chocs DCI qui mettent fin à la tachycardie ventriculaire (TV) sont associés à une mortalité plus élevée, ce qui peut être le reflet du fait que les chocs DCI sont un marqueur d'une maladie plus avancée par rapport aux chocs entraînant un pronostic plus sombre. De plus, les chocs DCI sont associés à une diminution de l'état fonctionnel et de la qualité de vie. Les médicaments anti-arythmiques (AAD) réduisent les chocs DAI mais ont des taux élevés d'effets secondaires et un manque d'observance dans l'année suivant l'initiation. Certains essais cliniques randomisés et contrôlés ont montré que l'ablation par cathéter (CA) de TV peut réduire le nombre d'épisodes de chocs TV et ICD, ce qui pourrait se traduire par une amélioration des résultats pour les patients.

En ce qui concerne l'approche de l'AC de la VT, plusieurs controverses et lacunes de connaissances peuvent être trouvées dans la littérature. Certains auteurs ciblent principalement les "TV cliniques" (cartographie d'activation et d'entraînement), tandis que d'autres se concentrent sur le substrat responsable des VT sans se concentrer sur les morphologies des VT (élimination des activités ventriculaires anormales locales et des potentiels tardifs). De plus, les données sur le calendrier de la procédure d'AC sont incohérentes. Cependant, la stratégie d'AC précoce semble faisable car la maladie cardiovasculaire en phase terminale augmente le risque procédural et est associée à des arythmies qui peuvent être moins susceptibles d'être traitées avec succès par ablation.

L'accent mis actuellement sur la stratification des risques des patients atteints de cardiomyopathie ischémique qui pourraient bénéficier d'un DAI de prévention primaire uniquement sur la base de la fraction d'éjection et de la classe NYHA est loin d'être idéal. Chez les patients atteints d'IC ​​ischémique, la présence de l'occlusion totale chronique coronarienne (CTO) est liée à un pronostic à long terme plus défavorable. De plus, dans un sous-groupe de patients ischémiques, l'OTC associée à un antécédent d'infarctus sur son territoire était un prédicteur indépendant des arythmies ventriculaires. Des études récentes ont rapporté que les patients en prévention primaire avec CTO d'une artère liée à l'infarctus (CTO-IRA) ont un risque très élevé de thérapies ICD appropriées en raison des TV rapides. Comme la cicatrice post-infarctus du myocarde est un substrat bien connu des TV, ces patients pourraient bénéficier d'une ablation prophylactique du substrat au moment de l'implantation primaire du DAI.

Les patients éligibles et consentants sous traitement médical optimal de l'IC avec CTO-IRA confirmé seront également randomisés pour recevoir soit un DAI de prévention primaire, soit une procédure d'AC et un DAI. L'ablation par cathéter avec un point final procédural uniforme et une définition du succès procédural aigu devait être effectuée avant l'implantation du DAI. La programmation du CIM sera normalisée pour tous les sujets selon les paramètres de prévention primaire.

Les sujets seront vus lors de la randomisation initiale, puis 1 mois après l'implantation du DAI et tous les 6 mois par la suite jusqu'à la fin de l'étude. Les sujets seront suivis pendant au moins 24 mois. Des questionnaires de qualité de vie seront effectués à chaque visite.

Le but de cette étude est d'évaluer si l'ablation préventive du substrat de la zone CTO-IRA chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque est corrélée avec des thérapies ICD appropriées plus faibles. En outre, le but de l'étude est de déterminer si l'ablation prophylactique du substrat au moment de l'implantation primaire du DCI chez les patients ischémiques à haut risque affecte l'hospitalisation non planifiée, la progression de l'IC et la qualité de vie.