Влияние ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ абляции хронической тотальной окклюзии коронарных артерий на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (PREVENTIVE VT)

Имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ИКД) улучшают выживаемость пациентов с ишемической сердечной недостаточностью (СН), у которых ранее не было устойчивой желудочковой аритмии. Однако разряды ИКД, которые купируют желудочковую тахикардию (ЖТ), связаны с более высокой смертностью, что может быть отражением того, что разряды ИКД являются маркером более поздних стадий заболевания по сравнению с разрядами, вызывающими худший прогноз. Кроме того, шоки ИКД связаны со снижением функционального статуса и качества жизни. Антиаритмические препараты (ААД) уменьшают шок от ИКД, но имеют высокий уровень побочных эффектов и несоблюдение режима лечения в течение 1 года после начала лечения. Некоторые рандомизированные контролируемые клинические испытания показали, что катетерная абляция (КА) ЖТ может уменьшить количество эпизодов ЖТ и разрядов ИКД, что может привести к улучшению результатов лечения пациентов.

Что касается подхода к КА ЖТ, в литературе можно найти несколько противоречий и пробелов в знаниях. Некоторые авторы ориентируются преимущественно на «клинические ЖТ» (картирование активации и увлечения), в то время как другие сосредотачиваются на субстрате, вызывающем ЖТ, не обращая внимания на морфологию ЖТ (устранение локальной аномальной активности желудочков и поздних потенциалов). Кроме того, данные о сроках проведения процедуры СА противоречивы. Тем не менее, ранняя стратегия СА кажется осуществимой, так как терминальная стадия сердечно-сосудистых заболеваний увеличивает процедурный риск и связана с аритмиями, которые могут быть менее поддающимися успешному лечению с помощью аблации.

Текущее внимание к стратификации риска у пациентов с ишемической кардиомиопатией, которым может помочь первичная профилактика ИКД исключительно на основе фракции выброса и класса NYHA, далеко от идеала. У пациентов с ишемической СН наличие хронической тотальной окклюзии коронарных артерий (ХТО) связано с худшим долгосрочным прогнозом. Более того, в подгруппе ишемических больных ХТО, ассоциированная с предшествующим инфарктом на ее территории, была независимым предиктором желудочковых аритмий. В недавних исследованиях сообщалось, что пациенты первичной профилактики с ХТО инфаркт-связанной артерии (ХТО-ИСА) имеют очень высокий риск адекватной терапии ИКД из-за быстрых ЖТ. Поскольку постинфарктный рубец является хорошо известным субстратом ЖТ, этим пациентам может помочь профилактическая абляция субстрата во время первичной имплантации ИКД.

Подходящие пациенты, давшие согласие на оптимальное медикаментозное лечение СН с подтвержденным CTO-IRA, будут в равной степени рандомизированы для получения либо ИКД для первичной профилактики, либо процедуры СА и ИКД. Катетерная абляция с единообразной процедурной конечной точкой и определением быстрого успеха процедуры должна была быть выполнена до имплантации ИКД. Программирование ИКД будет стандартизировано для всех субъектов в соответствии с настройками первичной профилактики.

Субъектов будут наблюдать при рандомизации на исходном уровне, затем через 1 месяц после имплантации ИКД и каждые 6 месяцев после этого до конца исследования. Субъекты будут находиться под наблюдением в течение как минимум 24 месяцев. Анкеты качества жизни будут проводиться при каждом посещении.

Целью данного исследования является оценка того, коррелирует ли превентивная субстратная абляция области CTO-IRA у пациентов с сердечной недостаточностью с более низкой подходящей терапией ИКД. Кроме того, цель исследования — определить, влияет ли профилактическая абляция субстрата во время первичной имплантации ИКД у пациентов с ишемией высокого риска на незапланированную госпитализацию, прогрессирование СН и качество жизни.