Impact van PREVENTIEVE substraatablatie van coronaire chronische totale occlusie op implanteerbare cardioVerTer-defibrillatorinterventies (PREVENTIVE VT)

Implanteerbare cardioverter-defibrillatoren (ICD's) verbeteren de overleving van patiënten met ischemisch hartfalen (HF) die niet eerder een aanhoudende ventriculaire aritmie hebben gehad. ICD-schokken die ventriculaire tachycardie (VT) beëindigen, worden echter in verband gebracht met een hogere mortaliteit, wat een weerspiegeling kan zijn van het feit dat ICD-schokken een marker zijn van meer gevorderde ziekte versus schokken die een slechtere prognose veroorzaken. Bovendien worden ICD-schokken geassocieerd met een verminderde functionele status en kwaliteit van leven. Anti-aritmica (AAD) verminderen ICD-schokken, maar hebben veel bijwerkingen en gebrek aan therapietrouw binnen 1 jaar na aanvang. Sommige gerandomiseerde, gecontroleerde klinische onderzoeken hebben aangetoond dat katheterablatie (CA) van VT het aantal episodes van VT- en ICD-schokken kan verminderen, wat zich zou kunnen vertalen in een verbetering van de patiëntresultaten.

Met betrekking tot de benadering van CA van VT zijn in de literatuur verschillende controverses en kennislacunes te vinden. Sommige auteurs richten zich voornamelijk op "klinische VT's" (activering en entrainment mapping), terwijl anderen zich concentreren op het substraat dat VT's veroorzaakt zonder zich te concentreren op VT-morfologieën (eliminatie van lokale abnormale ventriculaire activiteiten en late potentialen). Bovendien zijn de gegevens over de timing van de CA-procedure inconsistent. Een vroege CA-strategie lijkt echter haalbaar, aangezien cardiovasculaire aandoeningen in het eindstadium het procedurele risico verhogen en gepaard gaan met aritmieën die mogelijk minder vatbaar zijn voor een succesvolle behandeling met ablatie.

De huidige focus op risicostratificatie van patiënten met ischemische cardiomyopathie die baat zouden kunnen hebben bij een primaire preventie-ICD uitsluitend op basis van ejectiefractie en NYHA-klasse is verre van ideaal. Bij patiënten met ischemisch HF is de aanwezigheid van de coronaire chronische totale occlusie (CTO) gerelateerd aan een slechtere langetermijnprognose. Bovendien was CTO in een subgroep van ischemische patiënten geassocieerd met een eerder infarct op zijn grondgebied een onafhankelijke voorspeller van ventriculaire aritmieën. Recente studies meldden dat patiënten met primaire preventie met CTO van een infarctgerelateerde arterie (CTO-IRA) een zeer hoog risico lopen op geschikte ICD-therapieën vanwege snelle VT's. Aangezien post-myocardinfarctlitteken een algemeen erkend substraat van VT's is, zouden deze patiënten baat kunnen hebben bij profylactische substraatablatie op het moment van primaire ICD-implantatie.

In aanmerking komende en instemmende patiënten voor optimale medische HF-behandeling met bevestigde CTO-IRA zullen gelijkelijk worden gerandomiseerd om ofwel een primaire preventie-ICD of een CA-procedure en een ICD te ontvangen. Katheterablatie met een uniform procedureel eindpunt en definitie van acuut procedureel succes moest worden uitgevoerd vóór ICD-implantatie. ICD-programmering zal voor alle proefpersonen worden gestandaardiseerd volgens de instellingen voor primaire preventie.

De proefpersonen zullen worden gezien bij baseline-randomisatie, vervolgens 1 maand na ICD-implantatie en daarna elke 6 maanden tot het einde van het onderzoek. Onderwerpen worden gedurende minimaal 24 maanden gevolgd. Bij elk bezoek worden vragenlijsten over de kwaliteit van leven afgenomen.

Het doel van deze studie is om te beoordelen of preventieve substraatablatie van het CTO-IRA-gebied bij HF-patiënten correleert met lagere geschikte ICD-therapieën. Daarnaast is het doel van de studie om te bepalen of profylactische substraatablatie op het moment van primaire ICD-implantatie bij hoog-risico ischemische patiënten invloed heeft op ongeplande ziekenhuisopname, HF-progressie en kwaliteit van leven.