Impatto dell'ablazione preventiva del substrato dell'occlusione totale cronica coronarica sugli interventi con defibrillatore cardioVerTer impiantabile (PREVENTIVE VT)

I defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD) migliorano la sopravvivenza tra i pazienti con insufficienza cardiaca ischemica (HF) che non hanno avuto in precedenza un'aritmia ventricolare sostenuta. Tuttavia, gli shock dell'ICD che terminano la tachicardia ventricolare (TV) sono associati a una mortalità più elevata, il che può essere un riflesso del fatto che gli shock dell'ICD sono un marker di malattia più avanzata rispetto agli shock che causano una prognosi peggiore. Inoltre, gli shock ICD sono associati a una riduzione dello stato funzionale e della qualità della vita. I farmaci antiaritmici (AAD) riducono gli shock ICD ma hanno alti tassi di effetti collaterali e mancanza di compliance entro 1 anno dall'inizio. Alcuni studi clinici randomizzati e controllati hanno dimostrato che l'ablazione transcatetere (CA) della TV può ridurre il numero di episodi di TV e shock ICD, il che potrebbe tradursi in un miglioramento degli esiti per il paziente.

Per quanto riguarda l'approccio all'AC di VT, si riscontrano in letteratura numerose controversie e lacune di conoscenza. Alcuni autori prendono di mira prevalentemente le "TV cliniche" (mappatura di attivazione e trascinamento), mentre altri si concentrano sul substrato che causa le TV senza concentrarsi sulle morfologie delle TV (eliminazione delle attività ventricolari anormali locali e dei potenziali tardivi). Inoltre, i dati sui tempi della procedura di CA sono incoerenti. Tuttavia, la strategia precoce di CA sembra fattibile poiché la malattia cardiovascolare allo stadio terminale aumenta il rischio procedurale ed è associata ad aritmie che possono essere meno suscettibili al successo del trattamento con l'ablazione.

L'attuale attenzione sulla stratificazione del rischio dei pazienti con cardiomiopatia ischemica che potrebbero beneficiare di un ICD di prevenzione primaria esclusivamente sulla base della frazione di eiezione e della classe NYHA è tutt'altro che ideale. Nei pazienti con SC ischemico, la presenza dell'occlusione totale cronica coronarica (CTO) è correlata a una prognosi peggiore a lungo termine. Inoltre, in un sottogruppo di pazienti ischemici, la CTO associata a un precedente infarto nel suo territorio era un predittore indipendente di aritmie ventricolari. Studi recenti hanno riportato che i pazienti in prevenzione primaria con CTO di un'arteria correlata all'infarto (CTO-IRA) hanno un rischio molto elevato di terapie ICD appropriate a causa di TV veloci. Poiché la cicatrice post-infarto miocardica è un substrato ben noto delle TV, questi pazienti potrebbero trarre beneficio dall'ablazione profilattica del substrato al momento dell'impianto primario di ICD.

I pazienti idonei e consenzienti in trattamento medico ottimale per lo scompenso cardiaco con CTO-IRA confermato saranno ugualmente randomizzati per ricevere un ICD di prevenzione primaria o una procedura di CA e un ICD. L'ablazione transcatetere con un endpoint procedurale uniforme e la definizione di successo procedurale acuto doveva essere eseguita prima dell'impianto di ICD. La programmazione dell'ICD sarà standardizzata per tutti i soggetti in base alle impostazioni di prevenzione primaria.

I soggetti saranno esaminati alla randomizzazione al basale, quindi 1 mese dopo l'impianto dell'ICD e successivamente ogni 6 mesi fino alla fine dello studio. I soggetti saranno seguiti per un minimo di 24 mesi. I questionari sulla qualità della vita saranno fatti ad ogni visita.

Lo scopo di questo studio è valutare se l'ablazione preventiva del substrato dell'area CTO-IRA nei pazienti con scompenso cardiaco sia correlata con terapie ICD appropriate inferiori. Inoltre, lo scopo dello studio è determinare se l'ablazione profilattica del substrato al momento dell'impianto primario di ICD in pazienti ischemici ad alto rischio influenzi l'ospedalizzazione non pianificata, la progressione dell'insufficienza cardiaca e la qualità della vita.