Auswirkungen der VORBEUGENDEN Substratablation bei chronischem Koronar-Totalverschluss auf implantierbare cardioVerTer-Defibrillator-Interventionen (PREVENTIVE VT)

Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs) verbessern das Überleben von Patienten mit ischämischer Herzinsuffizienz (HF), die zuvor keine anhaltende ventrikuläre Arrhythmie hatten. ICD-Schocks, die eine ventrikuläre Tachykardie (VT) beenden, sind jedoch mit einer höheren Sterblichkeit verbunden, was darauf hindeuten kann, dass ICD-Schocks ein Marker für eine fortgeschrittenere Erkrankung im Vergleich zu Schocks sind, die eine schlechtere Prognose verursachen. Darüber hinaus sind ICD-Schocks mit einem verminderten Funktionsstatus und einer verminderten Lebensqualität verbunden. Antiarrhythmika (AAD) reduzieren ICD-Schocks, haben jedoch innerhalb eines Jahres nach Behandlungsbeginn eine hohe Rate an Nebenwirkungen und fehlende Compliance. Einige randomisierte, kontrollierte klinische Studien haben gezeigt, dass die Katheterablation (CA) von VT die Anzahl der Episoden von VT- und ICD-Schocks verringern kann, was zu einer Verbesserung der Patientenergebnisse führen könnte.

Bezüglich der Herangehensweise an CA von VT finden sich in der Literatur einige Kontroversen und Wissenslücken. Einige Autoren zielen hauptsächlich auf „klinische VTs“ (Aktivierungs- und Entrainment-Mapping), während sich andere auf das Substrat konzentrieren, das VTs verursacht, ohne sich auf VT-Morphologien zu konzentrieren (Eliminierung lokaler abnormaler ventrikulärer Aktivitäten und Spätpotentiale). Darüber hinaus sind die Daten zum Zeitpunkt des CA-Verfahrens widersprüchlich. Eine frühzeitige CA-Strategie scheint jedoch machbar, da eine kardiovaskuläre Erkrankung im Endstadium das Eingriffsrisiko erhöht und mit Arrhythmien verbunden ist, die für eine erfolgreiche Behandlung mit Ablation möglicherweise weniger geeignet sind.

Der derzeitige Fokus auf die Risikostratifizierung von Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie, die von einem primärpräventiven ICD nur auf der Grundlage der Ejektionsfraktion und der NYHA-Klasse profitieren könnten, ist alles andere als ideal. Bei Patienten mit ischämischer Herzinsuffizienz ist das Vorliegen eines koronaren chronischen Totalverschlusses (CTO) mit einer schlechteren Langzeitprognose verbunden. Darüber hinaus war in einer Untergruppe von Ischämiepatienten CTO im Zusammenhang mit einem früheren Infarkt in seinem Gebiet ein unabhängiger Prädiktor für ventrikuläre Arrhythmien. Jüngste Studien haben gezeigt, dass Primärpräventionspatienten mit CTO einer infarktbedingten Arterie (CTO-IRA) aufgrund schneller VTs ein sehr hohes Risiko für angemessene ICD-Therapien haben. Da die Narbe nach Myokardinfarkt ein anerkanntes Substrat von VTs ist, könnten diese Patienten von einer prophylaktischen Substratablation zum Zeitpunkt der primären ICD-Implantation profitieren.

Geeignete und einwilligende Patienten für eine optimale medizinische Herzinsuffizienzbehandlung mit bestätigtem CTO-IRA werden gleichermaßen randomisiert, um entweder einen primären Präventions-ICD oder ein CA-Verfahren und einen ICD zu erhalten. Vor der ICD-Implantation sollte eine Katheterablation mit einheitlichem Verfahrensendpunkt und Definition des akuten Verfahrenserfolgs durchgeführt werden. Die ICD-Programmierung wird für alle Probanden gemäß den primärpräventiven Einstellungen standardisiert.

Die Probanden werden bei der Baseline-Randomisierung, dann 1 Monat nach der ICD-Implantation und danach alle 6 Monate bis zum Ende der Studie untersucht. Die Probanden werden mindestens 24 Monate lang nachbeobachtet. Fragebögen zur Lebensqualität werden bei jedem Besuch durchgeführt.

Das Ziel dieser Studie ist es zu beurteilen, ob die präventive Substratablation des CTO-IRA-Bereichs bei Herzinsuffizienzpatienten mit geringeren angemessenen ICD-Therapien korreliert. Darüber hinaus soll die Studie bestimmen, ob die prophylaktische Substratablation zum Zeitpunkt der primären ICD-Implantation bei Hochrisiko-Ischämiepatienten einen ungeplanten Krankenhausaufenthalt, das Fortschreiten der Herzinsuffizienz und die Lebensqualität beeinflusst.