Studium nových prediktorů a krátkodobých výsledků paravalvulárního úniku po transkatétrové implantaci aortální chlopně

Cíl práce Posouzení nových prediktorů a krátkodobých výsledků paravalvulárního úniku po transkatétrové implantaci aortální chlopně (TAVI).

Tyto nové prediktory jsou:

• Excentricita kalcifikace aortální chlopně.
• Charakterizace anulární kalcifikace aorty.
• Mitrální prstencová kalcifikace.
• Úhel LVOT k měření ascendentní aorty (LVOT-AO).
• Hloubka implantace chlopně ve vztahu k hrbolkům aorty Pacienti a metody. Studie bude zahrnovat ( ) pacientů jak retrospektivní, tak prospektivní observační studii

Kritéria pro zařazení :

Následující osoby budou mít nárok na TAVI:

1. Středně nebo vysoce rizikový pacient pro chirurgickou náhradu aortální chlopně (SAVR) STS/EuroSCORE II >4 % nebo logistické EuroSCORE I >10 %(10).

2. Kontraindikace pro operaci otevřeného hrudníku, jako (10) :

   1. Očekávané vysoké perioperační riziko v důsledku komorbidit adekvátně neodrážejících skóre:

1. Procelainová aorta
2. Squelae záření hrudníku.
3. Těžká deformace hrudníku nebo skolióza.
4. Předchozí kardiochirurgie.

Kritéria vyloučení(10) :

A-klinické stavy.

1. aktivní endokarditida,
2. infarktu myokardu do 14 dnů
3. kardiogenního šoku
4. Očekávaná délka života méně než 1 rok

B-Anatomické podmínky:

1. krátká vzdálenost mezi koronární ostií a anulem aortální chlopně.
2. Velikost aortálního anulu je mimo rozsah pro TAVI (rozsah od 18 mm do 27 mm) (10).

Srdeční onemocnění související s C vyžadující současnou intervenci, např. těžká ICHS vyžaduje CABG, aneuryzma ascendentní aorty, těžké onemocnění mitrální nebo trikuspidální chlopně.

Všichni pacienti podstoupí:

1. Písemný souhlas.
2. Podrobná anamnéza včetně příznaků (třída NYHA), přidružená onemocnění (diabetes, hypertenze, ischemická choroba srdeční, předchozí PCI, poškození ledvin, onemocnění periferních tepen, chronická obstrukční plicní nemoc, cerebrovaskulární onemocnění, fibrilace síní,..)
3. Klinické vyšetření
4. Elektrokardiogram (detekce poruchy vedení, ischemické změny).
5. Laboratorní vyšetření (hladina hemoglobinu, kreatinin, glomerulární filtrace (GFR))
6. Echokardiografie(11) :

1-Posouzení aortální chlopně podle

1. Gradient středního a maximálního tlaku.
2. Plocha aortální chlopně rovnicí kontinuity.
3. Měření anulu aortální chlopně (jak transtorakální echokardiografií v parasternálním pohledu na dlouhou osu, tak transesofgeální echokardiografií v pohledu na dlouhou osu) .
4. Stanovení přidružené regurgace aorty (regurgační proud, regurgační frakce a objem) 2- Stanovení EF (pomocí M-módu a simpsonovy metody). 3-Posouzení ostatních ventilů . 7-počítačová tomografie (kardiální CT)

1. Prstencové rozměry. Budou měřeny dva průměry, anteroposteriorní (AP) krátká osa a mediolaterální (ML) dlouhá osa, a bude vypočten průměr ([ML plus AP] děleno 2)(12).

   Index krytí je definován jako 100x (nominální průměr protézy – průměrný průměr prstence CT)/nominální průměr protézy (13,14) a

   Index excentricity byl vypočten jako 100 x (1 - minimální průměr aortálního prstence/maximální průměr) (15).

2. Prstencový vápník. Pro následující analýzu se použije rovina axiálního prstence průřezu:

   1-Množství vápníku se měří pomocí Agatstonova skóre vápníku (AgS)(16). 2-Charakteristika prstencové kalcifikace: prstencová kalcifikace se měří ve dvou rovinách, hloubce (D) a šířce (W), a vyhodnocuje se pro tvar (1 pro vyčnívající [D>W], 2 pro kulaté [D=W] a 3 pro adherentní [W>D]) pro každou stranu (nekoronární, pravá koronární a levá strana koronárního prstence)(12).

3. Excentricita kalcifikace aortální chlopně (EoC):

   EoC je definována jako maximální absolutní rozdíl ve skóre objemu vápníku mezi 2 sousedními sektory (metoda bi-partition) nebo mezi sektory na základě letáků (metoda založená na letáku) (16).

4. Úhel LVOT k měření ascendentní aorty (LVOT-AO). Uvažujeme úhel mezi osou prvních 4 cm ascendentní aorty představující kontaktní plochu s horní částí bioprotézy a osou LVOT představující dosedací zónu protézy. . Tento úhel se zjišťuje na CT nebo pomocí levé ventrikulografie v RAO 30° při přípravě pacientů na výkon (17).

5. Mitrální prstencová kalcifikace:

   je kvalitativně určeno obvodovým postižením mitrálního prstence, mírné = méně než 1/3 mitrálního anulu, střední = mezi 1/3 a 1/2 mitrálního anulu, těžké = kalcifikace více než polovina obvodu mitrálního anulu (20).

   Postup TAVI:

   Podrobné kroky postupu popisuje Nijhoff F,etal (19). TAVI se provádí transfemorálním nebo transapikálním přístupem na základě proveditelnosti iliofemorální anatomie a vhodných přístupových míst. Všechny výkony jsou prováděny v plně vybavené hybridní srdeční katetrizační laboratoři. K uzavření místa vaskulárního přístupu na femorálních tepnách se používá chirurgické odříznutí nebo suturou zprostředkované uzavírací zařízení.

   Transesofageální echokardiografie se používá k podpoře postupů TAVI a skiaskopie se používá k vedení rozmístění chlopní a umístění protéz. Jak predilatace nativní chlopně, tak implantace protetické chlopně se provádějí během rychlé stimulace pravé komory (160 až 200 tepů/min) (19). Poloha protézy, funkce a průchodnost koronárních ostií se hodnotí pomocí transezofageální echokardiografie a skiaskopie.

   Procedurální faktory, které se týkají paravalvulárního úniku, zahrnují:

   1. Typ ventilu (balonový roztažitelný nebo samoroztažitelný).
   2. Velikost chlopně ve vztahu k velikosti aortálního anulu (index krytí).
   3. Hloubka implantace chlopně ve vztahu k aortálním hrbolkům.

   Hloubka konečné polohy zařízení v LVOT bude měřena pomocí konečného aortogramu nasazené bioprotézy v RAO projekci, zobrazující aortální chlopeň v optimálním zarovnání se všemi 3 cípy viditelnými ve stejné rovině. Hloubka zavedení je definována jako vzdálenost od nativního prstencového okraje aorty na straně nekoronárního hrbolku (NCC) k nejproximálnějšímu okraji na odpovídající straně (nejhlubší v levé komoře) rozvinutého rámu stentu. kromě toho bude změřena hloubka porodu od prstencového okraje levého koronárního hrbolku na odpovídající stranu(20).

   Hodnocení paravalvulárního úniku:

   1-Angiografické hodnocení paravalvulárního prosakování Deset minut po nasazení protetické chlopně je provedena angiografie kořene aorty k posouzení závažnosti aortální regurgitace podle Sellersových kritérií [21].

   (0) žádná regurgitace.

   (1) v levé komoře byla vidět pouze stopa kontrastu a při každé systole se vymaže.

   (2) kontrast vyplňující celou LK v diastole s menší hustotou ve srovnání s opacifikací ascendentní aorty.

   (3) kontrast vyplňující celou LK v diastole, jehož hustota se rovná kontrastní opacifikaci ascendentní aorty.

   (4) kontrastní plnění celé LK v diastole na první tep s větší denzitou ve srovnání s kontrastní opacifikací ascendentní aorty.

   Dva pozorovatelé nezávisle hodnotí snímky. V případě nesrovnalostí budou snímky přehodnoceny a shody bude dosaženo třetím pozorovatelem.

   2-Intraprocedurální transesofageální echokardiografie: 2D i 3D TEE budou použity k posouzení původu a závažnosti paravalvulárního prosakování během výkonu.

   3-Transtorakální echokardiografická studie:

   Všichni pacienti budou po TAVI vyšetřeni transtorakální echokardiografií před propuštěním. Rozsah PVL se posuzuje podle hlavních kritérií VARC(9):

1. Semikvantitativní parametry

   1-Diastolická reverze průtoku v sestupné aortální pulzní vlně: mírná (nepřítomná nebo krátká), střední (časná diastolická střední), těžká (prominentní holodiastolická) 2-obvodový rozsah paravalvulární regurgitace protetické chlopně: (0) žádná regurgitace; (1) mírná PVL je definována jako 10 % ale 30 % podle aktualizované směrnice VARC, což je obvodový rozsah PVL v parasternálním pohledu na krátkou osu (19).

2. Kvantitativní parametry:

   1. Regurgitantní objem (ml/úder) mírný (60).
   2. Regurgitní frakce (%) mírná (< 30), střední (30-49), těžká (>50).

   3. Efektivní plocha regurgitačního otvoru (cm2) mírná (0,30).

      Sledujte pacienty po 1 měsíci:

   1. Klinické sledování (symptomy, hospitalizace).
   2. Echokardiografické přehodnocení paravalvulárního úniku pomocí kritérií VARC.

Statistická analýza Shromážděná data budou tabelována a statisticky analyzována a budou zobrazena v tabulkách a obrázcích.