Tutkimus uusista ennustajista ja paravalvulaarisen vuodon lyhytaikaisista tuloksista transkatetrin aorttaläpän implantaation jälkeen

Työn tarkoitus Uusien ennustajien ja paravalvulaarisen vuodon lyhytaikaisten tulosten arviointi transkatetri-aorttaläpän implantaation (TAVI) jälkeen.

Nämä uudet ennustajat ovat:

• Aorttaläpän kalkkeutumisen epäkeskisyys.
• Aortan rengasmaisen kalkkeutumisen karakterisointi.
• Mitraalin rengasmainen kalkkiutuminen.
• LVOT:n kulma nousevan aortan mittaukseen (LVOT-AO).
• Läpän istutussyvyys suhteessa aortan näppyihin Potilaat ja menetelmät. Tutkimus sisältää ( ) potilaita sekä retrospektiivisen että prospektiivisen havainnointitutkimuksen

Sisällyttämiskriteerit :

Seuraavat ovat oikeutettuja TAVI:iin:

1. Keskitason tai suuren riskin potilas kirurgiseen aorttaläpän vaihtoon (SAVR) STS/EuroSCORE II >4 % tai logistinen EuroSCORE I >10 %(10).

2. Vasta-aiheet avorintaleikkaukselle, kuten(10):

   1. Odotettu korkea perioperatiivinen riski, joka johtuu liitännäissairauksista, joita pisteet eivät heijasta riittävästi:

1. Proseliini aortta
2. Rintakehän säteilyn värähtely.
3. Vakava rintakehän muodonmuutos tai skolioosi.
4. Aiempi sydänleikkaus.

Poissulkemiskriteerit(10) :

A-kliiniset tilat.

1. aktiivinen endokardiitti,
2. sydäninfarkti 14 päivän kuluessa
3. kardiogeeninen shokki
4. Elinajanodote alle 1 vuosi

B-Anatomiset olosuhteet:

1. lyhyt etäisyys sepelvaltimon ostian ja aorttaläpän renkaan välillä.
2. Aortan renkaan koko on TAVI-alueen ulkopuolella (välillä 18–27 mm) (10).

C:hen liittyvä sydänsairaus, joka vaatii samanaikaista interventiota, esim. vaikea CAD, vaatii CABG:n, nousevan aortan aneurysman, vaikean mitraali- tai kolmikulmaläppäsairauden.

Kaikille potilaille suoritetaan:

1. Kirjallinen suostumus.
2. Yksityiskohtainen historia, mukaan lukien oireet (NYHA-luokka), rinnakkaiset sairaudet (diabetes, verenpainetauti, iskeeminen sydänsairaus, edellinen PCI, munuaisten vajaatoiminta, ääreisvaltimotauti, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, aivoverenkiertosairaus, eteisvärinä,...)
3. Kliininen tutkimus
4. Elektrokardiogrammi (johtumishäiriön, iskeemisten muutosten havaitseminen).
5. Laboratoriotutkimus (hemoglobiinitaso, kreatiniini, glomerulusten suodatusnopeus (GFR))
6. Ekokardiografia(11):

1-Aorttaläpän arviointi

1. Keski- ja maksimipainegradientti.
2. Aorttaläpän pinta-ala jatkuvuusyhtälön mukaan.
3. Aorttaläpän renkaan mittaus (sekä transthorakaalisella kaikukardiografialla parasternaalisen pitkän akselin kuvassa että transesofgeaalisella kaikukardiografialla pitkän akselin kuvassa).
4. Assosioituneen aortan regurgen arviointi (regurge jet, regurgen fraktio ja tilavuus) 2- EF:n arviointi (M-moodilla ja simpsons-menetelmällä). 3-Muiden venttiilien arviointi . 7 - Tietokonetomografia (sydämen CT)

1. Rengasmaiset mitat. Kaksi halkaisijaa, anteroposterior (AP) lyhyt akseli ja mediolateraalinen (ML) pitkä akseli mitataan, ja keskiarvo ([ML plus AP] jaettuna kahdella) lasketaan (12).

   Peiteindeksi määritellään 100x (proteesin nimellinen halkaisija - CT-keskimääräinen renkaan halkaisija) / proteesin nimellinen halkaisija (13,14), ja

   Epäkeskisyysindeksi laskettiin 100 x(1 -(aortan renkaan minimihalkaisija/maksimihalkaisija) (15).

2. Rengasmainen kalsium. Poikkileikkauksen aksiaalirengastasoa käytetään seuraavaan analyysiin:

   1- Kalsiumin määrä mitataan käyttämällä Agatstonin kalsiumpistemäärää (AgS) (16). 2 - Rengasmaisen kalkkeutumisen karakterisointi: Rengasmainen kalkkeutuminen mitataan kahdessa tasossa, syvyys (D) ja leveys (W), ja arvioidaan muodon mukaan (1 ulkoneva [D>L], 2 pyöreä [D = L] ja 3 kiinnittyvä [L>S]) kummallekin puolelle (ei-sepelvaltimo, oikea sepelvaltimon ja vasen sepelvaltimon rengaspuoli)(12).

3. Aorttaläpän kalkkeutumisen epäkeskisyys (EoC):

   EoC määritellään suurimmaksi absoluuttiseksi eroksi kalsiumtilavuuspisteissä kahden vierekkäisen sektorin välillä (kaksijakomenetelmä) tai lehtisiin perustuvien sektoreiden välillä (lehtipohjainen menetelmä) (16).

4. LVOT:n kulma nousevan aortan mittaukseen (LVOT-AO). Tarkastellaan bioproteesin yläosan kontaktipintaa edustavan nousevan aortan ensimmäisen 4 cm:n akselin ja proteesin laskeutumisvyöhykettä edustavan LVOT-akselin välistä kulmaa. . Tämä kulma määritetään TT:llä tai vasemman kammion avulla RAO 30°:ssa potilaan valmistelun aikana toimenpidettä varten (17).

5. Mitraalin rengasmainen kalkkiutuminen:

   määräytyy laadullisesti mitraalirenkaan kehän mukaan, lievä = alle 1/3 mitraalirenkaan renkaasta, keskivaikea = 1/3 - 1/2 mitraalirenkaan renkaasta, vaikea = kalkkeutuminen yli puolet mitraalirenkaan ympärysmittasta (20).

   TAVI-menettely:

   Toimenpiteen yksityiskohtaiset vaiheet on raportoinut Nijhoff F,etal (19). TAVI suoritetaan transfemoraalisen tai transapikaalisen lähestymistavan avulla, joka perustuu iliofemoraalisen anatomian ja sopivien pääsykohtien toteutettavuuteen. Kaikki toimenpiteet suoritetaan täysin varustetussa sydämen hybridikatetrointilaboratoriossa. Kirurgista katkaisua tai ommelvälitteistä sulkulaitetta käytetään vaskulaarisen pääsykohdan sulkemiseen reisivaltimoissa.

   Transesofageaalista kaikukardiografiaa käytetään tukemaan TAVI-toimenpiteitä, ja fluoroskopiaa käytetään ohjaamaan venttiilien asettamista ja proteesin sijoittelua. Sekä natiiviläpän esilaajennus että proteettisen läpän implantointi suoritetaan nopean oikean kammion tahdistuksen aikana (160-200 lyöntiä/min) (19). Proteesin asento, toiminta ja sepelvaltimon ostian avoimuus arvioidaan transesofageaalisella kaikukardiografialla ja fluoroskopialla.

   Paravalvulaariseen vuotoon liittyviä menettelytekijöitä ovat:

   1. Venttiilin tyyppi (ilmapallo laajeneva tai itsestään laajeneva).
   2. Venttiilin koko suhteessa aortan renkaan kokoon (peiteindeksi).
   3. Läpän istutussyvyys suhteessa aortan kyhmyihin.

   Laitteen lopullisen asennon syvyys LVOT:ssa mitataan käyttämällä asetetun bioproteesin lopullista aortogrammia RAO-projektiossa, jolloin aorttaläppä näkyy optimaalisessa linjassa kaikkien kolmen samassa tasossa näkyvien lehtisten kanssa. Synnytyksen syvyys määritellään etäisyydeksi natiivista aortan rengasmaisesta reunasta ei-sepelvaltimon (NCC) puolella vastaavan puolen proksimaalimpaan reunaan (syvimmällä vasemmassa kammiossa) asennettu stenttikehys. Lisäksi mitataan syöttösyvyys vasemman sepelvaltimon renkaan reunalta vastaavalle puolelle (20).

   Paravalvulaarisen vuodon arvio:

   1-Paravalvulaarisen vuodon angiografinen arviointi Kymmenen minuuttia proteesin käyttöönoton jälkeen suoritetaan aorttajuuren angiografia aortan regurgitaation vakavuuden arvioimiseksi Sellers-kriteerien (21) mukaisesti.

   (0) ei regurgitaatiota.

   (1) vasemmassa kammiossa oli havaittavissa vain jälkiä kontrastista, ja se poistuu jokaisesta systolesta.

   (2) kontrasti, joka täyttää koko LV:n diastolessa pienemmällä tiheydellä verrattuna nousevan aortan sameutumiseen.

   (3) kontrasti, joka täyttää koko LV:n diastolessa, joka on yhtä tiheä kuin nousevan aortan kontrastiopasiteetti.

   (4) koko LV:n kontrastitäyttö diastolessa ensimmäisellä lyönnillä suuremmalla tiheydellä verrattuna nousevan aortan kontrastiopasittumiseen.

   Kaksi tarkkailijaa arvioi kuvien itsenäisesti. Jos kuvat ovat ristiriidassa, ne arvioidaan uudelleen ja kolmas tarkkailija pääsee yhteisymmärrykseen.

   2-toimenpiteensisäinen transesofageaalinen kaikukardiografia: Sekä 2D- että 3D-TEE:tä käytetään arvioimaan paravalvulaarisen vuodon alkuperä ja vakavuus toimenpiteen aikana.

   3-Transthoracic Echokardiografinen tutkimus:

   Kaikki potilaat arvioidaan TAVI:n jälkeen ennen kotiutumista rintakehän kaikukardiografialla. PVL:n laajuus arvioidaan tärkeimpien VARC-kriteerien mukaisesti(9):

1. Puolikvantitatiiviset parametrit

   1-Diastolisen virtauksen kääntyminen laskevassa aortan pulssiaaltossa: lievä (poissaolo tai lyhyt), kohtalainen (varhainen diastolinen keskitaso), vakava (ilmevä holodiastolinen) 2-proteesiläpän paravalvulaarinen regurgitaatio: (0) ei regurgitaatiota; (1) Lievä PVL määritellään 10 %, mutta 30 % päivitetyn VARC-ohjeen mukaan, eli PVL:n kehän laajuus parasternaalisen lyhyen akselin kuvassa (19).

2. Määrälliset parametrit:

   1. Regurgitanttitilavuus (ml/lyönti) lievä (60).
   2. Regurgitanttifraktio (%) lievä (< 30), kohtalainen (30-49), vaikea (>50).

   3. Tehokas regurgitoiva aukon pinta-ala (cm2) lievä (0,30).

      Potilaiden seuranta 1 kuukauden kuluttua:

   1. Kliininen seuranta (oireet, takaisinotto sairaalaan).
   2. Paravalvulaarisen vuodon ehokardiografinen uudelleenarviointi VARC-kriteereillä.

Tilastollinen analyysi Kerätyt tiedot taulukoidaan ja analysoidaan tilastollisesti ja esitetään taulukoissa ja kuvissa.