Studie van nieuwe voorspellers en kortetermijnresultaten van paravalvulaire lekkage na transkatheter-aortaklepimplantatie

Doel van het werk Beoordeling van nieuwe voorspellers en kortetermijnresultaten van paravalvulaire lekkage na transcatheter aortaklepimplantatie (TAVI).

Deze nieuwe voorspellers zijn:

• Excentriciteit van verkalking van de aortaklep.
• Karakterisering van ringvormige verkalking van de aorta.
• Mitralis ringvormige verkalking.
• Hoek van LVOT naar oplopende aortameting (LVOT-AO).
• De diepte van implantatie van klep in relatie tot aorta knobbels Patiënten en methoden. De studie zal zowel een retrospectieve als een prospectieve observationele studie omvatten ( ).

Inclusiecriteria :

Het volgende komt in aanmerking voor TAVI:

1. Gemiddelde of hoogrisicopatiënt voor chirurgische aortaklepvervanging (SAVR) STS/EuroSCORE II >4% of logistieke EuroSCORE I >10%(10).

2. Contra-indicaties voor open-thoraxchirurgie, zoals(10) :

   1. Verwacht hoog peri-operatief risico als gevolg van comorbiditeiten die niet voldoende worden weerspiegeld door scores:

1. Porseleinen aorta
2. Squelae van thoraxstraling.
3. Ernstige vervorming van de borstkas of scoliose.
4. Eerdere hartoperatie.

Uitsluitingscriteria(10) :

A-klinische omstandigheden.

1. actieve endocarditis,
2. hartinfarct binnen 14 dagen
3. cardiogene shock
4. Levensverwachting van minder dan 1 jaar

B-Anatomische aandoeningen:

1. korte afstand tussen coronaire ostia en aortaklep annulus.
2. Grootte van aorta-annulus buiten bereik voor TAVI (bereik van 18 mm - 27 mm)(10).

C-geassocieerde hartaandoening die gelijktijdige interventie vereist, bijv. Ernstige CAD vereist CABG, aneurysma van stijgende aorta, ernstige mitralis- of tricuspidalisklepziekte.

Alle patiënten ondergaan:

1. Geschreven toestemming.
2. Gedetailleerde geschiedenis inclusief symptomen (NYHA-klasse), comorbiditeiten (diabetes, hypertensie, ischemische hartziekte, eerdere PCI, nierfunctiestoornis, perifere arteriële ziekte, chronische obstructieve longziekte, cerebrovasculaire ziekte, atriumfibrilleren, ..)
3. Klinisch onderzoek
4. Elektrocardiogram (detectie van geleidingsstoornissen, ischemische veranderingen).
5. Laboratoriumonderzoek (hemoglobinegehalte, creatinine, glomerulaire filtersnelheid (GFR))
6. Echocardiografie(11) :

1-Beoordeling van aortaklep door

1. Gemiddelde en maximale drukgradiënt.
2. Aortaklepgebied door continuïteitsvergelijking.
3. Meting van de aortaklepannulus (door zowel transthoracale echocardiografie in parasternale lange-asweergave als transoesofgeale echocardiografie in lange-asweergave).
4. Beoordeling van geassocieerde aorta-regurge (regurge-jet, regurge-fractie en -volume) 2- Beoordeling van EF (volgens de M-modus en Simpsons-methode). 3-Beoordeling van andere kleppen . 7-computertomografie (cardiale CT)

1. Ringvormige afmetingen. Er worden twee diameters gemeten, de anteroposterieure (AP) korte as en de mediolaterale (ML) lange as, en het gemiddelde ([ML plus AP] gedeeld door 2) wordt berekend(12).

   De dekkingsindex is gedefinieerd als 100x (nominale prothesediameter - CT gemiddelde annulusdiameter)/nominale prothesediameter (13,14), en de

   De excentriciteitsindex werd berekend als 100 x(1 -(aorta annulus minimale diameter/maximale diameter) (15).

2. Ringvormig calcium. Het axiale annulusvlak in dwarsdoorsnede wordt gebruikt voor de volgende analyse:

   1-hoeveelheid calcium wordt gemeten met behulp van de Agatston-calciumscore (AgS)(16). 2-karakterisering van ringvormige verkalking: ringvormige verkalking wordt gemeten in twee vlakken, diepte (D) en breedte (W), en beoordeeld op vorm (1 voor uitstekend [D>W], 2 voor rond [D=W] en 3 voor aanhangend [W>D]) voor elke zijde (niet-coronaire, rechter coronaire en linker coronaire annuluszijde)(12).

3. Excentriciteit van aortaklepverkalking (EoC):

   De EoC is gedefinieerd als het maximale absolute verschil in calciumvolumescores tussen 2 aangrenzende sectoren (bi-partition methode) of tussen sectoren op basis van folders (foldergebaseerde methode) (16).

4. Hoek van LVOT naar oplopende aortameting (LVOT-AO). We beschouwen de hoek tussen de as van de eerste 4 cm van de stijgende aorta die het contactoppervlak met het bovenste deel van de bioprothese vertegenwoordigt en de LVOT-as die de landingszone van de prothese vertegenwoordigt. . Deze hoek wordt bepaald op CT of met behulp van linker ventriculografie in RAO 30° tijdens de voorbereiding van de patiënten op de procedure (17).

5. Mitralis ringvormige verkalking:

   wordt kwalitatief bepaald door betrokkenheid van de mitralisring in de omtrek, mild =minder dan 1/3 van de mitralisannulus, matig = tussen 1/3 en 1/2 van de mitralisannulus, ernstig =verkalking meer dan de halve mitralisannulusomtrek (20).

   TAVI-procedure:

   De gedetailleerde stappen van de procedure worden beschreven door Nijhoff F, et al (19). TAVI wordt uitgevoerd via een transfemorale of transapicale benadering, gebaseerd op de haalbaarheid van de iliofemorale anatomie en geschikte toegangsplaatsen. Alle procedures worden uitgevoerd in een volledig uitgerust hybride hartkatheterisatielaboratorium. Chirurgische insnijdingen of door hechtingen gemedieerde sluitingen worden gebruikt om de vasculaire toegangsplaats bij de dijslagaders af te sluiten.

   Transoesofageale echocardiografie wordt gebruikt ter ondersteuning van TAVI-procedures en fluoroscopie wordt gebruikt om de ontplooiing van de kleppen en de positionering van de prothese te begeleiden. Zowel predilatatie van de eigen klep als implantatie van de klepprothese worden uitgevoerd tijdens snelle rechtsventriculaire stimulatie (160 tot 200 slagen/min) (19). De positie, functie en doorgankelijkheid van de ostia van de prothese worden beoordeeld met transoesofageale echocardiografie en fluoroscopie.

   Procedurele factoren die verband houden met paravalvulaire lekkage zijn onder meer:

   1. Ventieltype (ballonuitbreidbaar of zelfuitbreidbaar).
   2. Klepgrootte in verhouding tot de grootte van de aorta-annulus (coverindex).
   3. De implantatiediepte van de klep ten opzichte van de aorta knobbels.

   De diepte van de uiteindelijke positie van het apparaat in de LVOT zal worden gemeten met behulp van een definitief aortogram van de ontplooide bioprothese in RAO-projectie, waarbij de aortaklep in optimale uitlijning wordt weergegeven met alle 3 de bladen zichtbaar in hetzelfde vlak. De diepte van plaatsing wordt gedefinieerd als de afstand van de ringvormige marge van de oorspronkelijke aorta aan de kant van de niet-coronaire cusp (NCC) tot de meest proximale rand aan de overeenkomstige kant (het diepste in het linkerventrikel) van het ontplooide stentframe. daarnaast wordt de diepte van de bevalling vanaf de ringvormige rand van de linker coronaire knobbel naar de overeenkomstige zijde gemeten(20).

   Beoordeling van paravalvulaire lekkage:

   1-Angiografische evaluatie van paravalvulaire lekkage Tien minuten na ontplooiing van de kunstklep wordt angiografie van de aortawortel uitgevoerd om de ernst van aortaklepinsufficiëntie te beoordelen volgens de criteria van Sellers (21).

   (0) geen regurgitatie.

   (1) er was slechts een spoor van contrast te zien in het linker ventrikel, en het wordt gewist in elke systole.

   (2) contrastvulling van de gehele LV in diastole met minder dichtheid in vergelijking met vertroebeling van de stijgende aorta.

   (3) contrastvulling van de gehele LV in diastole die qua dichtheid gelijk is aan de contrastopacificatie van de stijgende aorta.

   (4) contrastvulling van de gehele LV in diastole op de eerste slag met grotere dichtheid in vergelijking met de contrastopacificatie van de stijgende aorta.

   Twee waarnemers scoren onafhankelijk van elkaar de beelden. In geval van discrepantie worden de beelden opnieuw beoordeeld en wordt consensus bereikt door een derde waarnemer.

   2-Intraprocedurele transoesofageale echocardiografie: zowel 2D als 3D TEE zullen worden gebruikt om de oorsprong en ernst van paravalvulaire lekkage tijdens de procedure te beoordelen.

   3-Transthoracaal echocardiografisch onderzoek:

   Alle patiënten zullen na TAVI worden geëvalueerd door transthoracale echocardiografie vóór ontslag. De mate van PVL wordt beoordeeld volgens de belangrijkste VARC-criteria(9):

1. Semikwantitatieve parameters

   1-diastolische stroomomkering in de dalende aorta-pulsgolf: licht (afwezig of kortstondig), matig (vroeg diastolisch intermediair), ernstig (prominent holodiastolisch) 2-omtrek van paravalvulaire regurgitatie van de protheseklep: (0) geen regurgitatie; (1) milde PVL wordt gedefinieerd als 10% maar 30% volgens de bijgewerkte VARC-richtlijn, dat is de omvang van PVL in een parasternale korte-asweergave (19).

2. Kwantitatieve parameters:

   1. Regurgitatievolume (ml/slag) licht (60).
   2. Regurgitante fractie (%) mild (< 30), matig (30-49), ernstig (>50).

   3. Effectieve oprispingsopening (cm2) mild (0,30).

      Follow-up patiënten na 1 maand:

   1. Klinische follow-up (symptomen, ziekenhuisopname).
   2. Echocardiografische herbeoordeling van paravalvulaire lekkage met behulp van de VARC-criteria.

Statistische analyse De verzamelde gegevens worden getabelleerd en statistisch geanalyseerd en weergegeven in tabellen en figuren.