Untersuchung neuer Prädiktoren und kurzfristiger Ergebnisse der paravalvulären Leckage nach Transkatheter-Aortenklappenimplantation

Ziel der Arbeit Bewertung neuer Prädiktoren und Kurzzeitergebnisse paravalvulärer Leckagen nach Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI).

Diese neuen Prädiktoren sind:

• Exzentrizität der Aortenklappenverkalkung.
• Charakterisierung der Aortenringverkalkung.
• Mitralringverkalkung.
• Winkel von LVOT zur Messung der aufsteigenden Aorta (LVOT-AO).
• Die Implantationstiefe der Klappe im Verhältnis zu den Aortenklappen Patienten und Methoden. Die Studie umfasst ( ) Patienten sowohl in einer retrospektiven als auch in einer prospektiven Beobachtungsstudie

Einschlusskriterien :

Für TAVI kommen in Frage:

1. Patient mit mittlerem oder hohem Risiko für chirurgischen Aortenklappenersatz (SAVR) STS/EuroSCORE II >4 % oder logistischer EuroSCORE I >10 %(10).

2. Kontraindikationen für Operationen am offenen Brustkorb, wie (10) :

   1. Erwartetes hohes perioperatives Risiko aufgrund von Komorbiditäten, die durch Scores nicht angemessen abgebildet werden:

1. Porzellanaorta
2. Squelae der Bruststrahlung.
3. Schwere Brustdeformation oder Skoliose.
4. Frühere Herzoperationen.

Ausschlusskriterien(10) :

A-klinische Zustände.

1. aktive Endokarditis,
2. Herzinfarkt innerhalb von 14 Tagen
3. kardiogener Schock
4. Lebenserwartung von weniger als 1 Jahr

B-Anatomische Gegebenheiten:

1. kurzer Abstand zwischen Koronarostien und Aortenklappenring.
2. Größe des Aortenrings außerhalb des Bereichs für TAVI (Bereich von 18 mm bis 27 mm)(10).

C-assoziierte Herzerkrankungen, die eine begleitende Intervention erfordern, z. B. schwere KHK erfordern CABG, Aneurysma der aufsteigenden Aorta, schwere Mitral- oder Trikuspidalklappenerkrankung.

Alle Patienten werden sich unterziehen:

1. Schriftliche Zustimmung.
2. Detaillierte Anamnese einschließlich Symptome (NYHA-Klasse), Komorbiditäten (Diabetes, Bluthochdruck, ischämische Herzerkrankung, frühere PCI, Nierenfunktionsstörung, periphere arterielle Verschlusskrankheit, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, zerebrovaskuläre Erkrankung, Vorhofflimmern, …)
3. Klinische Untersuchung
4. Elektrokardiogramm (Erkennung von Leitungsstörungen, ischämische Veränderungen).
5. Laboruntersuchung (Hämoglobinspiegel, Kreatinin, glomeruläre Filterungsrate (GFR))
6. Echokardiographie(11) :

1-Bewertung der Aortenklappe durch

1. Mittlerer und maximaler Druckgradient .
2. Aortenklappenfläche durch Kontinuitätsgleichung.
3. Messung des Aortenklappenrings (sowohl durch transthorakale Echokardiographie in parasternaler Längsachsenansicht als auch durch transösophageale Echokardiographie in Längsachsenansicht).
4. Bewertung der assoziierten Aorteninsuffizienz (Regurge-Jet, Regurge-Fraktion und -Volumen) 2- Bewertung der EF (durch M-Modus und Simpson-Methode). 3-Bewertung anderer Ventile . 7-Computertomographie (Herz-CT)

1. Ringabmessungen. Zwei Durchmesser, die anteroposteriore (AP) kurze Achse und die mediolaterale (ML) lange Achse, werden gemessen, und der Mittelwert ([ML plus AP] dividiert durch 2) wird berechnet(12).

   Der Cover-Index ist definiert als 100 x (nomineller Prothesendurchmesser – mittlerer CT-Ringdurchmesser)/nominaler Prothesendurchmesser (13,14) und der

   Der Exzentrizitätsindex wurde als 100 x (1 – minimaler Durchmesser des Aortenrings/maximaler Durchmesser) berechnet (15).

2. Ringförmiges Kalzium . Die axiale Ringraumebene im Querschnitt wird für die folgende Analyse verwendet:

   1-Die Calciummenge wird mit dem Agatston Calcium Score (AgS)(16) gemessen. 2-Charakterisierung der ringförmigen Verkalkung: Die ringförmige Verkalkung wird in zwei Ebenen gemessen, Tiefe (D) und Breite (W), und nach Form bewertet (1 für hervorstehend [D>W], 2 für rund [D=W] und 3 für adhärente [W>D]) für jede Seite (nicht koronare, rechte Koronar- und linke Koronarringseite)(12).

3. Exzentrizität der Aortenklappenverkalkung (EoC):

   Der EoC ist definiert als die maximale absolute Differenz der Calciumvolumen-Scores zwischen 2 benachbarten Sektoren (Bi-Partition-Methode) oder zwischen Sektoren auf Basis von Blättchen (broschürenbasierte Methode) (16).

4. Winkel von LVOT zur Messung der aufsteigenden Aorta (LVOT-AO). Wir betrachten den Winkel zwischen der Achse der ersten 4 cm der aufsteigenden Aorta, die die Kontaktfläche mit dem oberen Teil der Bioprothese darstellt, und der LVOT-Achse, die die Landezone der Prothese darstellt. . Dieser Winkel wird während der Vorbereitung der Patienten auf den Eingriff im CT oder mittels Linksventrikulographie im RAO 30° bestimmt (17).

5. Mitralringverkalkung:

   wird qualitativ bestimmt durch Umfangsbeteiligung des Mitralrings, leicht = weniger als 1/3 des Mitralrings, mäßig = zwischen 1/3 und 1/2 des Mitralrings, schwer = Verkalkung mehr als die Hälfte des Umfangs des Mitralrings (20).

   TAVI-Verfahren:

   Die detaillierten Verfahrensschritte werden von Nijhoff F. et al. (19) berichtet. Die TAVI wird über einen transfemoralen oder transapikalen Zugang durchgeführt, basierend auf der Machbarkeit der iliofemoralen Anatomie und geeigneten Zugangsstellen. Alle Eingriffe werden in einem voll ausgestatteten Hybrid-Herzkatheterlabor durchgeführt. Chirurgische Cutdown- oder nahtvermittelte Verschlussvorrichtungen werden verwendet, um die vaskuläre Zugangsstelle an den Femoralarterien zu verschließen.

   Transösophageale Echokardiographie wird verwendet, um TAVI-Verfahren zu unterstützen, und Fluoroskopie wird verwendet, um den Einsatz der Klappen und die Positionierung der Prothese zu steuern. Sowohl die Prädilatation der nativen Klappe als auch die Implantation der prothetischen Klappe werden während einer schnellen rechtsventrikulären Stimulation (160–200 Schläge/min) durchgeführt (19). Position, Funktion und Durchgängigkeit der Koronarostien der Prothese werden mit transösophagealer Echokardiographie und Fluoroskopie beurteilt .

   Zu den Verfahrensfaktoren im Zusammenhang mit paravalvulärer Leckage gehören:

   1. Ventiltyp (Ballon-expandierbar oder selbst-expandierbar).
   2. Klappengröße im Verhältnis zur Größe des Aortenrings (Cover-Index).
   3. Die Implantationstiefe der Klappe im Verhältnis zu den Aortenspitzen.

   Die Tiefe der endgültigen Position des Geräts im LVOT wird mithilfe eines endgültigen Aortogramms der eingesetzten Bioprothese in RAO-Projektion gemessen, das die Aortenklappe in optimaler Ausrichtung zeigt, wobei alle 3 Segel in derselben Ebene sichtbar sind. Die Einführtiefe ist definiert als der Abstand vom nativen ringförmigen Rand der Aorta auf der Seite des nicht koronaren Höckers (NCC) bis zum proximalsten Rand auf der entsprechenden Seite (am tiefsten im linken Ventrikel) des entfalteten Stentrahmens .In Zusätzlich wird die Einbringungstiefe vom Ringrand des linken Koronarsegels bis zur entsprechenden Seite gemessen(20).

   Beurteilung der paravalvulären Leckage:

   1 – Angiographische Beurteilung der paravalvulären Leckage Zehn Minuten nach dem Einsetzen der Klappenprothese wird eine Angiographie der Aortenwurzel durchgeführt, um den Schweregrad der Aorteninsuffizienz gemäß den Sellers-Kriterien zu beurteilen (21).

   (0) kein Aufstoßen.

   (1) Im linken Ventrikel war nur eine Kontrastspur zu sehen, und es wird in jeder Systole gelöscht.

   (2) Kontrastfüllung des gesamten LV in der Diastole mit geringerer Dichte im Vergleich zur Trübung der aufsteigenden Aorta.

   (3) Kontrastmittel, das den gesamten LV in der Diastole füllt, in gleicher Dichte wie die Kontrastmitteltrübung der aufsteigenden Aorta.

   (4) Kontrastfüllung des gesamten LV in der Diastole beim ersten Schlag mit größerer Dichte im Vergleich zur Kontrasttrübung der aufsteigenden Aorta.

   Zwei Beobachter bewerten die Bilder unabhängig voneinander. Bei Abweichungen werden die Bilder neu bewertet und ein Konsens durch einen dritten Beobachter erzielt.

   2-Intraprozedurale transösophageale Echokardiographie: Sowohl 2D- als auch 3D-TEE werden verwendet, um den Ursprung und die Schwere der paravalvulären Leckage während des Eingriffs zu beurteilen.

   3-Transthorakale echokardiographische Studie:

   Alle Patienten werden nach TAVI durch transthorakale Echokardiographie vor der Entlassung untersucht. Das Ausmaß der PVL wird anhand der wichtigsten VARC-Kriterien bewertet(9):

1. Halbquantitative Parameter

   1 – Umkehrung des diastolischen Flusses in der absteigenden Aorta-gepulsten Welle: leicht (fehlend oder kurz), mäßig (frühdiastolisch intermediär), schwer (hervorragend holodiastolisch) (1) milde PVL ist definiert als 10 % bis 30 % gemäß der aktualisierten VARC-Leitlinie, d. h. die Umfangsausdehnung der PVL in einer parasternalen Kurzachsenansicht (19).

2. Quantitative Parameter:

   1. Regurgitierendes Volumen (ml/Schlag) mild (60).
   2. Aufstoßende Fraktion (%) leicht (< 30), mäßig (30–49), schwer (> 50).

   3. Effektive Regurgitationsöffnungsfläche (cm2) mild (0,30).

      Follow-up-Patienten nach 1 Monat:

   1. Klinische Nachsorge (Symptome, Wiederaufnahme ins Krankenhaus).
   2. Echokardiographische Neubewertung der paravalvulären Leckage anhand der VARC-Kriterien.

Statistische Auswertung Die gesammelten Daten werden tabelliert und statistisch ausgewertet und in Tabellen und Abbildungen dargestellt.