Studie av nya prediktorer och kortsiktiga resultat av paravalvulärt läckage efter transkateter aortaklaffimplanation

Syfte med arbetet Utvärdering av nya prediktorer och kortsiktiga utfall av paravalvulärt läckage efter transkateter aortaklaffimplantation (TAVI).

Dessa nya prediktorer är:

• Excentricitet av aortaklaffförkalkning.
• Karakterisering av aorta ringformig förkalkning.
• Mitral ringformig förkalkning.
• Vinkel av LVOT till stigande aorta mätning (LVOT-AO).
• Djupet av implantation av klaff i förhållande till aorta cusps Patienter och metoder. Studien kommer att omfatta ( ) patienter både retrospektiv och prospektiv observationsstudie

Inklusionskriterier :

Följande kommer att vara berättigade till TAVI:

1. Mellan- eller högriskpatient för kirurgisk aortaklaffsersättning (SAVR) STS/EuroSCORE II >4% eller logistisk EuroSCORE I >10%(10).

2. Kontraindikationer för öppen bröstkirurgi, såsom(10):

   1. Förväntad hög perioperativ risk på grund av komorbiditeter som inte reflekteras tillräckligt av poäng:

1. Procelain aorta
2. Squelaes av bröststrålning.
3. Svår deformation i bröstet eller skolios.
4. Tidigare hjärtkirurgi .

Uteslutningskriterier(10) :

A-kliniska tillstånd.

1. aktiv endokardit,
2. hjärtinfarkt inom 14 dagar
3. kardiogen chock
4. Förväntad livslängd på mindre än 1 år

B-anatomiska tillstånd:

1. kort avstånd mellan koronar ostia och aortaklaffannulus.
2. Storleken på aortaringen ligger utanför intervallet för TAVI (intervall från 18 mm - 27 mm)(10).

C-associerat hjärttillstånd som kräver samtidig ingripande, t.ex. svår CAD kräver CABG, aneurysm av ascendens aorta, allvarlig mitralis- eller trikuspidalklaffsjukdom.

Alla patienter kommer att genomgå:

1. Skriftligt medgivande.
2. Detaljerad historia inklusive symtom (NYHA-klass), samtidiga sjukdomar (diabetes, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, tidigare PCI, nedsatt njurfunktion, perifer artärsjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, förmaksflimmer,...)
3. Klinisk undersökning
4. Elektrokardiogram (detektion av ledningsstörningar, ischemiska förändringar).
5. Laboratorieundersökning (hemoglobinnivå, kreatinin, glomerulär filtreringshastighet (GFR))
6. Ekokardiografi(11):

1-Bedömning av aortaklaff av

1. Medel- och maxtryckgradiant.
2. Aortaklaffarea genom kontinuitetsekvation.
3. Mätning av aortaklaffens annulus (med både transtorakal ekokardiografi i parasternal långaxelvy och transesofgeal ekokardiografi i långaxelvy).
4. Bedömning av associerad aorta regurge (regurge jet, regurge fraktion och volym) 2- Bedömning av EF (med M-mode och Simpsons metod). 3-Bedömning av andra ventiler . 7-datortomografi (hjärt-CT)

1. Ringformade mått. Två diametrar, den anteroposteriora (AP) korta axeln och den mediolaterala (ML) långa axeln kommer att mätas, och medelvärdet ([ML plus AP] dividerat med 2) kommer att beräknas(12).

   Täckningsindexet definieras som 100x (nominell protesdiameter - CT-medelringdiameter)/nominell protesdiameter (13,14), och

   Excentricitetsindex beräknades som 100 x(1-(aorta ringformens minsta diameter/maximal diameter) (15).

2. Ringformigt kalcium. Det axiella ringplanet i tvärsnitt används för följande analys:

   1-Mängden kalcium mäts med Agatston kalciumpoäng(AgS)(16). 2-Karakterisering av ringformig förkalkning: Ringformig förkalkning mäts i två plan, djup (D) och bredd (W), och utvärderas för form (1 för utskjutande [D>W], 2 för rund [D=W] och 3 för adherent [W>D]) för varje sida (icke-koronar, höger kranskärlssida och vänster kranskärlsring)(12).

3. Excentricitet av aortaklaffförkalkning (EoC):

   EoC definieras som den maximala absoluta skillnaden i kalciumvolympoäng mellan 2 angränsande sektorer (bi-partitionsmetoden) eller mellan sektorer baserade på broschyrer (broschyrbaserad metod) (16).

4. Vinkel av LVOT till stigande aorta mätning (LVOT-AO). Vi betraktar vinkeln mellan axeln för de första 4 cm av den uppåtgående aortan som representerar kontaktytan med den övre delen av bioprotesen och LVOT-axeln som representerar protesens landningszon. . Denna vinkel bestäms på CT eller med hjälp av vänster ventrikulografi i RAO 30° under förberedelse av patienterna för ingreppet (17).

5. Mitral ringformig förkalkning:

   bestäms kvalitativt av periferiell involvering av mitralisringen, mild =mindre än 1/3 av mitralisringen, måttlig =mellan 1/3 och 1/2 av mitralisringen, allvarlig =förkalkning mer än halva mitralisringens omkrets (20).

   TAVI procedur:

   De detaljerade stegen i proceduren rapporteras av Nijhoff F, etal (19). TAVI utförs genom transfemoral eller transapikal metod, baserat på genomförbarheten av den iliofemorala anatomin och lämpliga åtkomstplatser. Alla procedurer utförs i ett fullt utrustat hybridhjärtkateteriseringslaboratorium. Kirurgisk nedskärning eller suturförmedlad stängningsanordning används för att stänga det vaskulära åtkomststället vid lårbensartärerna.

   Transesofageal ekokardiografi används för att stödja TAVI-procedurer, och fluoroskopi används för att styra utplaceringen av ventilerna och protesens placering. Både predilatation av den naturliga klaffen och implantation av klaffproteser utförs under snabb högerkammarstimulering (160 till 200 slag/min) (19). Protesens position, funktion och öppenhet i koronar ostia bedöms med transesofageal ekokardiografi och fluoroskopi.

   Procedurmässiga faktorer som relaterar till paravalvulärt läckage inkluderar:

   1. Ventiltyp (ballongexpanderbar eller självexpanderbar).
   2. Klaffstorlek i förhållande till aorta ringstorlek (täckindex).
   3. Djupet av implantation av klaff i förhållande till aorta cusps.

   Djupet av slutlig enhetsposition i LVOT kommer att mätas med ett slutligt aortogram av den utplacerade bioprotesen i RAO-projektion, vilket visar aortaklaffen i optimal inriktning med alla 3 broschyrer synliga i samma plan. Leveransdjupet definieras som avståndet från den naturliga ringformiga aortamarginalen på sidan av den icke-koronära cusp (NCC) till den mest proximala kanten på motsvarande sida (djupast i vänster kammare) av den utplacerade stentramen. Dessutom kommer leveransdjupet från den ringformiga marginalen på den vänstra kranskärlskuspen till motsvarande sida att mätas(20).

   Bedömning av paravalvulärt läckage:

   1-Angiografisk utvärdering av paravalvulärt läckage Tio minuter efter utplaceringen av klaffprotesen utförs angiografi av aortaroten för att bedöma svårighetsgraden av aortauppstötningar enligt Sellers kriterier (21).

   (0) inga uppstötningar.

   (1) endast spår av kontrast kunde ses i den vänstra ventrikeln, och den rensas i varje systole.

   (2) kontrastfyller hela LV i diastole med mindre densitet jämfört med opacifiering av den uppåtgående aortan.

   (3) kontrastfyllning av hela LV i diastol lika i densitet som kontrastopacifieringen av den uppåtgående aortan.

   (4) kontrastfyllning av hela LV i diastole på första slaget med större densitet jämfört med kontrastopacifieringen av den uppåtgående aortan.

   Två observatörer poängsätter bilderna oberoende av varandra. I händelse av diskrepans kommer bilderna att omvärderas och konsensus kommer att nås av en tredje observatör.

   2-intraprocedurell transesofageal ekokardiografi: Både 2D och 3D TEE kommer att användas för att bedöma ursprung och svårighetsgrad av paravalvulärt läckage under proceduren.

   3-transthorax ekokardiografisk studie:

   Alla patienter kommer att utvärderas efter TAVI genom transthorax ekokardiografi före utskrivning. Omfattningen av PVL bedöms enligt de viktigaste VARC-kriterierna(9):

1. Semikvantitativa parametrar

   1-Diastoliskt flödesreversering i den fallande aorta-pulsade vågen: mild (Frånvarande eller kort), måttlig (tidig diastolisk Intermediär), svår (framträdande holodiastolisk) 2-Circumferentiell utsträckning av protesklaffs paravalvulära uppstötningar: (0) ingen regurgitation; (1) mild PVL definieras som 10 % men 30 % enligt den uppdaterade VARC-riktlinjen, det vill säga PVLs omkretsutbredning i en parasternal kortaxelvy (19).

2. Kvantitativa parametrar:

   1. Regurgitantvolym (ml/slag) mild (60).
   2. Fraktion uppstötande (%) mild (< 30), måttlig (30-49), svår (>50).

   3. Effektiv uppstötande öppningsyta (cm2) mild (0,30).

      Följ upp patienter efter 1 månad:

   1. Klinisk uppföljning (symtom, återinläggning på sjukhus).
   2. Ekokardiografisk omvärdering av paravalvulärt läckage med hjälp av VARC-kriterierna.

Statistisk analys De insamlade uppgifterna kommer att tabelleras och analyseras statistiskt och kommer att visas i tabeller och figurer.