Studio di nuovi predittori e risultati a breve termine della perdita paravalvolare dopo l'impianto transcatetere della valvola aortica

Scopo del lavoro Valutazione di nuovi predittori e risultati a breve termine di perdita paravalvolare dopo impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI).

Questi nuovi predittori sono:

• Eccentricità della calcificazione della valvola aortica.
• Caratterizzazione della calcificazione anulare aortica.
• Calcificazione anulare mitrale.
• Angolo di LVOT rispetto alla misurazione dell'aorta ascendente (LVOT-AO).
• La profondità di impianto della valvola in relazione alle cuspidi aortiche Pazienti e metodi. Lo studio includerà ( ) pazienti sia in studio osservazionale retrospettivo che prospettico

Criterio di inclusione :

Potranno beneficiare della TAVI:

1. Paziente a rischio intermedio o alto per sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVR) STS/EuroSCORE II >4% o EuroSCORE I logistico >10%(10).

2. Controindicazioni per la chirurgia a torace aperto, come(10):

   1. Elevato rischio perioperatorio dovuto a comorbidità non adeguatamente riflesse dai punteggi:

1. Procelina aorta
2. Squele di radiazioni toraciche.
3. Grave deformazione toracica o scoliosi.
4. Precedente cardiochirurgia.

Criteri di esclusione(10) :

A-condizioni cliniche.

1. endocardite attiva,
2. infarto del miocardio entro 14 giorni
3. shock cardiogenico
4. Aspettativa di vita inferiore a 1 anno

B-Condizioni anatomiche:

1. breve distanza tra l'ostio coronarico e l'anulus della valvola aortica.
2. Dimensione dell'anulus aortico fuori intervallo per TAVI (intervallo da 18 mm a 27 mm)(10).

Condizione cardiaca associata a C che richiede un intervento concomitante, ad esempio CAD grave che richiede CABG, aneurisma dell'aorta ascendente, grave malattia della valvola mitrale o tricuspide.

Tutti i pazienti saranno sottoposti a:

1. Consenso scritto.
2. Anamnesi dettagliata comprendente sintomi (classe NYHA), comorbidità (diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica, precedente PCI, insufficienza renale, arteriopatia periferica, broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattia cerebrovascolare, fibrillazione atriale, ..)
3. Esame clinico
4. Elettrocardiogramma(rilevamento di disturbi della conduzione , alterazioni ischemiche).
5. Indagine di laboratorio (livello di emoglobina, creatinina, velocità di filtrazione glomerulare (GFR))
6. Ecocardiografia(11) :

1-Valutazione della valvola aortica da parte di

1. Gradiente di pressione medio e massimo.
2. Area della valvola aortica per equazione di continuità.
3. Misurazione dell'anulus della valvola aortica (mediante sia l'ecocardiografia transtoracica in vista dell'asse lungo parasternale che l'ecocardiografia transesofgea in vista dell'asse lungo).
4. Valutazione del rigurgito aortico associato (getto di rigurgito, frazione e volume del rigurgito) 2- Valutazione della FE (mediante metodo M-mode e simpsons). 3-Valutazione di altre valvole . 7-Tomografia computerizzata (TC cardiaca)

1. Dimensioni anulari. Verranno misurati due diametri, l'asse corto anteroposteriore (AP) e l'asse lungo mediolaterale (ML), e verrà calcolata la media ([ML più AP] diviso 2)(12).

   Il Cover Index è definito come 100x (diametro nominale della protesi - diametro medio dell'anulus CT)/diametro nominale della protesi (13,14) e il

   L'indice di eccentricità è stato calcolato come 100 x(1 -(diametro minimo dell'anello aortico/diametro massimo) (15).

2. Calcio anulare. Il piano dell'anulus assiale della sezione trasversale viene utilizzato per la seguente analisi:

   1-La quantità di calcio viene misurata utilizzando il punteggio di calcio di Agatston (AgS)(16). 2-Caratterizzazione della calcificazione anulare: la calcificazione anulare viene misurata su due piani, profondità (D) e larghezza (W), e valutata per la forma (1 per sporgente [D>W], 2 per rotondo [D=W] e 3 per aderente [W>D]) per ciascun lato (lato non coronarico, coronario destro e anulus coronarico sinistro)(12).

3. Eccentricità della calcificazione della valvola aortica (EoC):

   L'EdC è definita come la massima differenza assoluta nei punteggi del volume di calcio tra 2 settori adiacenti (metodo della doppia partizione) o tra settori basati sui volantini (metodo basato sui volantini) (16).

4. Angolo di LVOT rispetto alla misurazione dell'aorta ascendente (LVOT-AO). Consideriamo l'angolo tra l'asse dei primi 4 cm dell'aorta ascendente che rappresenta la superficie di contatto con la parte superiore della bioprotesi e l'asse LVOT che rappresenta la zona di atterraggio della protesi. . Questo angolo viene determinato alla TC o utilizzando la ventricolografia sinistra in RAO 30° durante la preparazione dei pazienti per la procedura (17).

5. Calcificazione anulare mitrale:

   è qualitativamente determinata dall'interessamento circonferenziale dell'anello mitralico, lieve =meno di 1/3 dell'anulus mitralico, moderata =tra 1/3 e 1/2 dell'anulus mitralico, grave =calcificazione superiore alla metà della circonferenza dell'anulus mitralico (20).

   Procedura TAVI:

   Le fasi dettagliate della procedura sono riportate da Nijhoff F, etal (19). La TAVI viene eseguita mediante approccio transfemorale o transapicale, in base alla fattibilità dell'anatomia iliofemorale e ai siti di accesso idonei. Tutte le procedure vengono eseguite in un laboratorio di cateterismo cardiaco ibrido completamente attrezzato. Il taglio chirurgico o il dispositivo di chiusura mediato da sutura vengono utilizzati per chiudere il sito di accesso vascolare alle arterie femorali.

   L'ecocardiografia transesofagea viene utilizzata per supportare le procedure TAVI e la fluoroscopia viene utilizzata per guidare il dispiegamento delle valvole e il posizionamento della protesi. Sia la predilatazione della valvola nativa che l'impianto della valvola protesica vengono eseguiti durante la stimolazione ventricolare destra rapida (da 160 a 200 battiti/min) (19). La posizione, la funzione e la pervietà degli osti coronarici della protesi sono valutate con l'ecocardiografia transesofagea e la fluoroscopia.

   I fattori procedurali che si riferiscono alla perdita paravalvolare includono:

   1. Tipo di valvola (a palloncino espandibile o autoespandibile).
   2. Dimensione della valvola in relazione alla dimensione dell'anulus aortico (indice di copertura).
   3. La profondità di impianto della valvola rispetto alle cuspidi aortiche.

   La profondità della posizione finale del dispositivo nell'LVOT sarà misurata utilizzando un aortogramma finale della bioprotesi dispiegata nella proiezione RAO, visualizzando la valvola aortica in allineamento ottimale con tutti e 3 i lembi visibili sullo stesso piano. La profondità di rilascio è definita come la distanza dal margine anulare aortico nativo sul lato della cuspide non coronarica (NCC) al bordo più prossimale sul lato corrispondente (più profondo nel ventricolo sinistro) del telaio dello stent dispiegato.In inoltre, verrà misurata la profondità del parto dal margine anulare della cuspide coronarica sinistra al lato corrispondente(20).

   Valutazione della perdita paravalvolare:

   1-Valutazione angiografica del leak paravalvolare Dieci minuti dopo il dispiegamento della valvola protesica, viene eseguita l'angiografia della radice aortica per valutare la gravità del rigurgito aortico secondo i criteri di Sellers (21).

   (0) nessun rigurgito.

   (1) solo una traccia di contrasto potrebbe essere vista nel ventricolo sinistro, ed è cancellata in ogni sistole.

   (2) contrasto che riempie l'intero LV in diastole con minore densità rispetto all'opacizzazione dell'aorta ascendente.

   (3) contrasto che riempie l'intero LV in diastole uguale in densità all'opacizzazione del contrasto dell'aorta ascendente.

   (4) riempimento con contrasto dell'intero ventricolo sinistro in diastole al primo battito con maggiore densità rispetto all'opacizzazione con contrasto dell'aorta ascendente.

   Due osservatori valutano indipendentemente le immagini. In caso di discrepanza le immagini saranno rivalutate e il consenso sarà raggiunto da un terzo osservatore.

   2-Ecocardiografia transesofagea intraprocedurale: entrambi i TEE 2D e 3D saranno utilizzati per valutare l'origine e la gravità della perdita paravalvolare durante la procedura.

   3-Studio ecocardiografico transtoracico:

   Tutti i pazienti saranno valutati dopo TAVI mediante ecocardiografia transtoracica prima della dimissione. L'estensione del PVL è valutata secondo i principali criteri VARC(9):

1. Parametri semiquantitativi

   1-Inversione del flusso diastolico nell'onda pulsata dell'aorta discendente: lieve (assente o breve), moderata (diastolica precoce intermedia), grave (prominente olodiastolica) 2-estensione circonferenziale del rigurgito paravalvolare della valvola protesica: (0) nessun rigurgito; (1) PVL lieve è definito come 10% ma 30% secondo le linee guida VARC aggiornate, ovvero l'estensione circonferenziale di PVL in una vista parasternale ad asse corto (19).

2. Parametri quantitativi:

   1. Volume di rigurgito (ml/battito) lieve (60).
   2. Frazione di rigurgito (%) lieve (<30), moderata (30-49), grave (>50).

   3. Area effettiva dell'orifizio di rigurgito (cm2) lieve (0,30).

      Follow-up dei pazienti dopo 1 mese:

   1. Follow up clinico (sintomi, riricovero ospedaliero).
   2. Rivalutazione ecocardiografica del leak paravalvolare utilizzando i criteri VARC.

Analisi statistica I dati raccolti saranno tabulati e analizzati statisticamente e saranno riportati in tabelle e figure.