Badanie nowych czynników predykcyjnych i krótkoterminowych wyników przecieku okołozastawkowego po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej

Cel pracy Ocena nowych predyktorów i krótkoterminowych wyników przecieku okołozastawkowego po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI).

Te nowe predyktory to:

• Mimośrodowość zwapnienia zastawki aortalnej.
• Charakterystyka zwapnienia pierścienia aorty.
• Zwapnienie pierścienia mitralnego.
• Pomiar kąta LVOT do aorty wstępującej (LVOT-AO).
• Głębokość implantacji zastawki w stosunku do płatków aorty Pacjenci i metody. Badanie obejmie ( ) pacjentów zarówno w retrospektywnym, jak i prospektywnym badaniu obserwacyjnym

Kryteria przyjęcia :

Następujące osoby będą uprawnione do TAVI:

1. Pacjent z grupy średniego lub wysokiego ryzyka do chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej (SAVR) STS/EuroSCORE II >4% lub logistyczny EuroSCORE I >10%(10).

2. Przeciwwskazania do operacji otwartej klatki piersiowej, takie jak(10) :

   1. Oczekiwane wysokie ryzyko okołooperacyjne z powodu chorób współistniejących, które nie zostały odpowiednio odzwierciedlone w wynikach:

1. Aorta procelainowa
2. Squelae promieniowania klatki piersiowej.
3. Ciężka deformacja klatki piersiowej lub skolioza.
4. Przebyta operacja kardiochirurgiczna.

Kryteria wykluczenia(10) :

Warunki kliniczne A.

1. czynne zapalenie wsierdzia,
2. zawał mięśnia sercowego w ciągu 14 dni
3. wstrząs kardiogenny
4. Oczekiwana długość życia poniżej 1 roku

B-Warunki anatomiczne:

1. niewielka odległość między ujściami wieńcowymi a pierścieniem zastawki aortalnej.
2. Rozmiar pierścienia aorty poza zakresem dla TAVI (zakres od 18 mm do 27 mm)(10).

Choroby serca związane z C wymagające jednoczesnej interwencji, np. ciężka CAD wymagająca CABG, tętniak aorty wstępującej, ciężka wada zastawki mitralnej lub trójdzielnej.

Wszyscy pacjenci będą poddani:

1. Pisemna zgoda.
2. Szczegółowy wywiad obejmujący objawy (klasa NYHA), choroby współistniejące (cukrzyca, nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, przebyta PCI, niewydolność nerek, choroba tętnic obwodowych, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroba naczyń mózgowych, migotanie przedsionków, ..)
3. Badanie kliniczne
4. Elektrokardiogram (wykrywanie zaburzeń przewodzenia, zmian niedokrwiennych).
5. Badania laboratoryjne (poziom hemoglobiny, kreatyniny, filtracji kłębuszkowej (GFR))
6. Echokardiografia(11) :

1-Ocena zastawki aortalnej wg

1. Średni i maksymalny gradient ciśnienia.
2. Powierzchnia zastawki aortalnej według równania ciągłości.
3. Pomiar pierścienia zastawki aortalnej (zarówno za pomocą echokardiografii przezklatkowej w projekcji przymostkowej w osi długiej, jak i echokardiografii przezprzełykowej w projekcji w osi długiej).
4. Ocena towarzyszącego zarzucania aorty (strumień cofania się, frakcja i objętość cofania się aorty) 2- Ocena EF (metodą M-mode i simpsons). 3-Ocena innych zaworów. 7-Tomografia komputerowa (TK serca)

1. Wymiary pierścieniowe. Zmierzone zostaną dwie średnice, krótka oś przednio-tylna (AP) i oś środkowo-boczna (ML), a następnie obliczona zostanie średnia ([ML plus AP] podzielona przez 2)(12).

   Wskaźnik pokrycia jest zdefiniowany jako 100x (nominalna średnica protezy – średnia średnica pierścienia TK)/nominalna średnica protezy (13,14), a

   Wskaźnik ekscentryczności obliczono jako 100 x(1 -(minimalna średnica pierścienia aortalnego/średnica maksymalna) (15).

2. Wapń pierścieniowy. Przekrój poprzeczny osiowej płaszczyzny pierścienia jest używany do następujących analiz:

   1-Ilość wapnia mierzy się za pomocą skali wapnia Agatstona (AgS)(16). 2-Charakterystyka zwapnienia pierścienia: Zwapnienie pierścienia jest mierzone w dwóch płaszczyznach, głębokości (D) i szerokości (W) i oceniane pod względem kształtu (1 dla wystającego [D>W], 2 dla okrągłego [D=W] i 3 dla przylegającego [W>D]) dla każdej strony (niewieńcowej, prawej i lewej strony pierścienia wieńcowego)(12).

3. Mimośrodowość zwapnienia zastawki aortalnej (EoC):

   EoC definiuje się jako maksymalną bezwzględną różnicę wyników objętości wapnia między 2 sąsiednimi sektorami (metoda dwupodziałowa) lub między sektorami na podstawie ulotek (metoda oparta na ulotkach) (16).

4. Pomiar kąta LVOT do aorty wstępującej (LVOT-AO). Rozważamy kąt między osią pierwszych 4 cm aorty wstępującej reprezentującej powierzchnię styku z górną częścią bioprotezy a osią LVOT reprezentującą strefę lądowania protezy. . Kąt ten określa się w tomografii komputerowej lub za pomocą lewej ventrikulografii w RAO 30° podczas przygotowywania chorych do zabiegu (17).

5. Zwapnienie pierścienia mitralnego:

   określa się jakościowo na podstawie obwodowego zajęcia pierścienia mitralnego, łagodne = mniej niż 1/3 pierścienia mitralnego, umiarkowane = między 1/3 a 1/2 pierścienia mitralnego, ciężkie = zwapnienie większe niż połowa obwodu pierścienia mitralnego (20).

   Procedura TAVI:

   Szczegółowe etapy postępowania zostały opisane przez Nijhoffa F. i wsp. (19). TAVI jest wykonywany z dostępu przezudowego lub przezkoniuszkowego, w oparciu o wykonalność anatomii biodrowo-udowej i odpowiednich miejsc dostępu. Wszystkie zabiegi wykonywane są w pełni wyposażonej hybrydowej pracowni cewnikowania serca. Do zamknięcia miejsca dostępu naczyniowego w tętnicach udowych stosuje się chirurgiczne nacięcie lub urządzenie zamykające za pomocą szwu.

   Echokardiografia przezprzełykowa służy do wspomagania procedur TAVI, a fluoroskopia służy do kierowania rozmieszczaniem zastawek i pozycjonowaniem protezy. Podczas szybkiej stymulacji prawej komory (160 do 200 uderzeń/min) przeprowadza się zarówno predylatację zastawki natywnej, jak i implantację protezy zastawki (19). Pozycję protezy, funkcję i drożność ujść wieńcowych ocenia się za pomocą echokardiografii przezprzełykowej i fluoroskopii.

   Czynniki proceduralne związane z przeciekiem okołozastawkowym obejmują:

   1. Typ zaworu (rozprężalny balon lub samorozprężalny).
   2. Wielkość zastawki w stosunku do wielkości pierścienia aortalnego (wskaźnik pokrycia).
   3. Głębokość implantacji zastawki w stosunku do płatków aorty.

   Głębokość ostatecznego położenia urządzenia w LVOT zostanie zmierzona przy użyciu ostatecznego aortogramu założonej bioprotezy w projekcji RAO, przedstawiającej zastawkę aortalną w optymalnym ustawieniu ze wszystkimi 3 płatkami widocznymi w tej samej płaszczyźnie. Głębokość wprowadzenia definiuje się jako odległość od natywnego brzegu pierścienia aorty po stronie guzka niewieńcowego (NCC) do najbardziej proksymalnej krawędzi po odpowiedniej stronie (najgłębszej w lewej komorze) rozstawionej ramy stentu. dodatkowo zostanie zmierzona głębokość wprowadzenia od brzegu pierścienia lewego guzka wieńcowego do odpowiedniej strony(20).

   Ocena przecieku okołozastawkowego:

   1-Angiograficzna ocena przecieku okołozastawkowego Dziesięć minut po rozmieszczeniu sztucznej zastawki wykonuje się angiografię korzenia aorty w celu oceny nasilenia niedomykalności zastawki aortalnej zgodnie z kryteriami Sellersa (21).

   (0) brak regurgitacji.

   (1) w lewej komorze widoczny był jedynie ślad kontrastu, który jest usuwany w każdym skurczu.

   (2) kontrast wypełniający całą LV w rozkurczu z mniejszą gęstością w porównaniu z zmętnieniem aorty wstępującej.

   (3) kontrast wypełniający całą LV w rozkurczu o gęstości równej zmętnieniu kontrastu aorty wstępującej.

   (4) wypełnienie kontrastowe całej LV w rozkurczu w pierwszym pobudzeniu z większą gęstością w porównaniu z kontrastowym zmętnieniem aorty wstępującej.

   Dwóch obserwatorów niezależnie ocenia obrazy. W przypadku rozbieżności obrazy zostaną ponownie ocenione, a trzeci obserwator osiągnie konsensus.

   2-Śródzabiegowa echokardiografia przezprzełykowa: Zarówno TEE 2D, jak i 3D zostaną użyte do oceny pochodzenia i ciężkości przecieku okołozastawkowego podczas zabiegu.

   3-Przezklatkowe badanie echokardiograficzne:

   Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie po TAVI za pomocą echokardiografii przezklatkowej przed wypisem. Stopień PVL ocenia się według głównych kryteriów VARC(9):

1. Parametry półilościowe

   1-Odwrócenie przepływu rozkurczowego w zstępującej fali pulsacyjnej aorty: łagodne (brak lub krótkotrwałe), umiarkowane (wczesnorozkurczowe pośrednie), poważne (wyraźne holodiastoliczne) 2-Obwodowy zasięg protezy zastawki niedomykalność okołozastawkowa: (0) brak niedomykalności; (1) łagodny PVL definiuje się jako 10%, ale 30% zgodnie ze zaktualizowanymi wytycznymi VARC, czyli obwodowym zasięgiem PVL w projekcji przymostkowej w osi krótkiej (19).

2. Parametry ilościowe:

   1. Objętość zwracanej treści (ml/uderzenie) łagodna (60).
   2. Frakcja zwrotna (%) łagodna (< 30), umiarkowana (30-49), ciężka (> 50).

   3. Efektywna powierzchnia ujścia fali zwrotnej (cm2) łagodna (0,30).

      Pacjenci kontrolni po 1 miesiącu:

   1. Obserwacja kliniczna (objawy, ponowne przyjęcie do szpitala).
   2. Ponowna ocena echokardiograficzna przecieku okołozastawkowego przy użyciu kryteriów VARC.

Analiza statystyczna Zebrane dane zostaną zestawione w tabelach i poddane analizie statystycznej oraz przedstawione w tabelach i na rysunkach.