Étude de nouveaux prédicteurs et des résultats à court terme de la fuite paravalvulaire après implantation transcathéter de la valve aortique

Objectif du travail Évaluation de nouveaux facteurs prédictifs et résultats à court terme de la fuite paravalvulaire après implantation transcathéter de valve aortique (TAVI).

Ces nouveaux prédicteurs sont :

• Excentricité de la calcification de la valve aortique.
• Caractérisation de la calcification annulaire aortique.
• Calcification annulaire mitrale.
• Angle de LVOT à la mesure de l'aorte ascendante (LVOT-AO).
• La profondeur d'implantation de la valve par rapport aux cuspides aortiques Patients et méthodes. L'étude inclura ( ) des patients à la fois une étude observationnelle rétrospective et prospective

Critère d'intégration :

Seront éligibles au TAVI :

1. Patient à risque intermédiaire ou élevé pour le remplacement chirurgical de la valve aortique (SAVR) STS/EuroSCORE II > 4 % ou EuroSCORE I logistique > 10 %(10).

2. Contre-indications à la chirurgie à thorax ouvert, telles que(10) :

   1. Risque périopératoire élevé attendu en raison de comorbidités insuffisamment reflétées par les scores :

1. Aorte en porcelaine
2. Squelettes d'irradiation thoracique.
3. Déformation sévère de la poitrine ou scoliose.
4. Chirurgie cardiaque antérieure.

Critères d'exclusion(10) :

Conditions A-cliniques.

1. endocardite active,
2. infarctus du myocarde dans les 14 jours
3. choc cardiogénique
4. Espérance de vie inférieure à 1 an

B-Conditions anatomiques :

1. courte distance entre les orifices coronaires et l'anneau valvulaire aortique.
2. Taille de l'anneau aortique hors plage pour TAVI (plage de 18 mm à 27 mm)(10).

Affection cardiaque associée à C nécessitant une intervention concomitante, par exemple une maladie coronarienne grave nécessite un pontage coronarien, un anévrisme de l'aorte ascendante, une maladie valvulaire mitrale ou tricuspide grave.

Tout patient subira :

1. Consentement écrit.
2. Antécédents détaillés comprenant les symptômes (classe NYHA), les co-morbidités (diabète, hypertension, cardiopathie ischémique, ICP antérieure, insuffisance rénale, maladie artérielle périphérique, maladie pulmonaire obstructive chronique, maladie cérébrovasculaire, fibrillation auriculaire, ..)
3. Examen clinique
4. Électrocardiogramme (détection de troubles de la conduction, changements ischémiques).
5. Examen de laboratoire (taux d'hémoglobine, créatinine, taux de filtration glomérulaire (DFG))
6. Echocardiographie(11) :

1-Évaluation de la valve aortique par

1. Gradient de pression moyen et maximum .
2. Aire valvulaire aortique par équation de continuité.
3. Mesure de l'anneau valvulaire aortique (à la fois par échocardiographie transthoracique en vue parasternale grand axe et par échocardiographie transœsophagienne en vue grand axe).
4. Évaluation de la régurgitation aortique associée (jet de régurgitation, fraction et volume de régurgitation) 2- Évaluation de la FE (par mode M et méthode des simpsons). 3-Évaluation des autres vannes . 7-Tomodensitométrie (TDM cardiaque)

1. Dimensions annulaires. Deux diamètres, le petit axe antéropostérieur (AP) et le grand axe médiolatéral (ML) seront mesurés, et la moyenne ([ML plus AP] divisé par 2) sera calculée(12).

   L'indice de couverture est défini comme 100 x (diamètre nominal de la prothèse - diamètre moyen de l'anneau CT)/diamètre nominal de la prothèse (13,14), et le

   L'indice d'excentricité a été calculé comme 100 x (1 - (diamètre minimal de l'anneau aortique / diamètre maximal) (15).

2. Calcium annulaire. Le plan annulaire axial en coupe est utilisé pour l'analyse suivante :

   1-La quantité de calcium est mesurée à l'aide du score de calcium d'Agatston (AgS)(16). 2-Caractérisation de la calcification annulaire : La calcification annulaire est mesurée dans deux plans, profondeur (D) et largeur (W), et évaluée pour la forme (1 pour saillie [D>W], 2 pour rond [D=W], et 3 pour adhérent [W>D]) pour chaque côté (côté non coronaire, coronaire droit et anneau coronaire gauche)(12).

3. Excentricité de la calcification de la valve aortique (EoC):

   L'EoC est défini comme la différence absolue maximale des scores de volume de calcium entre 2 secteurs adjacents (méthode bi-partition) ou entre secteurs basés sur des folioles (méthode basée sur des folioles) (16).

4. Angle de LVOT à la mesure de l'aorte ascendante (LVOT-AO). On considère l'angle entre l'axe des 4 premiers cm de l'aorte ascendante représentant la surface de contact avec la partie supérieure de la bioprothèse et l'axe LVOT représentant la zone d'atterrissage de la prothèse. . Cet angle est déterminé en TDM ou par ventriculographie gauche en RAO 30° lors de la préparation des patients à l'intervention (17).

5. Calcification annulaire mitrale :

   est qualitativement déterminée par l'implication circonférentielle de l'anneau mitral, légère = moins de 1/3 de l'anneau mitral, modérée = entre 1/3 et 1/2 de l'anneau mitral, sévère = calcification de plus de la moitié de la circonférence de l'anneau mitral (20).

   Procédure TAVI :

   Les étapes détaillées de la procédure sont rapportées par Nijhoff F, etal (19). Le TAVI est réalisé par approche transfémorale ou transapicale, en fonction de la faisabilité de l'anatomie iliofémorale et des sites d'accès appropriés. Toutes les procédures sont effectuées dans un laboratoire de cathétérisme cardiaque hybride entièrement équipé. Une incision chirurgicale ou un dispositif de fermeture par suture sont utilisés pour fermer le site d'accès vasculaire au niveau des artères fémorales.

   L'échocardiographie transoesophagienne est utilisée pour soutenir les procédures TAVI, et la fluoroscopie est utilisée pour guider le déploiement des valves et le positionnement de la prothèse. La prédilatation de la valve native et l'implantation de la valve prothétique sont réalisées lors d'une stimulation ventriculaire droite rapide (160 à 200 battements/min) (19). La position, la fonction et la perméabilité des ostia coronaires de la prothèse sont évaluées par échocardiographie transœsophagienne et fluoroscopie .

   Les facteurs procéduraux liés à la fuite paravalvulaire comprennent :

   1. Type de valve (ballon extensible ou auto-extensible).
   2. Taille de la valve par rapport à la taille de l'anneau aortique (indice de couverture).
   3. La profondeur d'implantation de la valve par rapport aux cuspides aortiques.

   La profondeur de la position finale du dispositif dans le LVOT sera mesurée à l'aide d'un aortogramme final de la bioprothèse déployée en projection RAO, affichant la valve aortique dans un alignement optimal avec les 3 feuillets visibles dans le même plan. La profondeur de livraison est définie comme la distance entre la marge annulaire aortique native du côté de la cuspide non coronaire (NCC) et le bord le plus proximal du côté correspondant (le plus profond du ventricule gauche) du cadre de stent déployé. De plus, la profondeur de délivrance du bord annulaire de la cuspide coronaire gauche au côté correspondant sera mesurée(20).

   Évaluation des fuites paravalvulaires :

   1-Évaluation angiographique de la fuite paravalvulaire Dix minutes après le déploiement de la valve prothétique, une angiographie de la racine aortique est réalisée pour évaluer la sévérité de la régurgitation aortique selon les critères de Sellers (21).

   (0) pas de régurgitation.

   (1) seule une trace de contraste a pu être vue dans le ventricule gauche, et elle est éliminée à chaque systole.

   (2) contraste remplissant tout le VG en diastole avec moins de densité par rapport à l'opacification de l'aorte ascendante.

   (3) contraste remplissant tout le VG en diastole de densité égale à l'opacification de contraste de l'aorte ascendante.

   (4) remplissage contrasté de tout le VG en diastole au premier battement avec une densité plus importante par rapport à l'opacification contrastée de l'aorte ascendante.

   Deux observateurs notent indépendamment les images. En cas de divergence, les images seront réévaluées et un consensus sera atteint par un troisième observateur.

   2-Échocardiographie transœsophagienne intra-procédurale : L'ETO 2D et 3D sera utilisée pour évaluer l'origine et la gravité de la fuite paravalvulaire au cours de la procédure.

   3-Étude échocardiographique transthoracique :

   Tous les patients seront évalués après TAVI par échocardiographie transthoracique avant la sortie. L'étendue de la PVL est appréciée selon les principaux critères VARC(9) :

1. Paramètres semi-quantitatifs

   1-Inversion du flux diastolique dans l'onde pulsée de l'aorte descendante : légère (absente ou brève) ,modérée (début diastolique intermédiaire), sévère (proéminente holodiastolique) (1) la PVL légère est définie comme 10 % mais 30 % selon la directive VARC mise à jour, c'est-à-dire l'étendue circonférentielle de la PVL dans une vue parasternale à axe court (19).

2. Paramètres quantitatifs :

   1. Volume régurgitant (ml/battement) léger (60).
   2. Fraction de régurgitation (%) légère (< 30), modérée (30-49), sévère (> 50).

   3. Surface effective de l'orifice de régurgitation (cm2) légère (0,30).

      Suivi des patients après 1 mois :

   1. Suivi clinique (symptômes, réhospitalisation).
   2. Réévaluation échocardiographique des fuites paravalvulaires selon les critères VARC.

Analyse statistique Les données collectées seront tabulées et analysées statistiquement et seront présentées dans des tableaux et des figures.