Изучение новых предикторов и краткосрочных результатов параклапанной утечки после транскатетерной имплантации аортального клапана

Цель работы Оценка новых предикторов и ближайших исходов параклапанной несостоятельности после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI).

Эти новые предикторы:

• Эксцентриситет кальциноза аортального клапана.
• Характеристика кольцевидной кальцификации аорты.
• Кальциноз митрального кольца.
• Измерение угла LVOT к восходящей аорте (LVOT-AO).
• Глубина имплантации клапана относительно створок аорты Пациенты и методы. В исследование будут включены ( ) пациенты как ретроспективное, так и проспективное обсервационное исследование.

Критерии включения :

Следующие лица будут иметь право на участие в программе TAVI:

1. Пациенты с промежуточным или высоким риском хирургической замены аортального клапана (SAVR) STS/EuroSCORE II >4% или логистическая EuroSCORE I >10%(10).

2. Противопоказания к открытой хирургии грудной клетки, такие как (10):

   1. Ожидаемый высокий периоперационный риск из-за сопутствующих заболеваний, неадекватно отраженных в баллах:

1. Procelain аорта
2. Вспышки грудной клетки.
3. Выраженная деформация грудной клетки или сколиоз.
4. Предыдущая операция на сердце.

Критерии исключения(10):

А-клинические состояния.

1. активный эндокардит,
2. инфаркт миокарда в течение 14 дней
3. кардиогенный шок
4. Ожидаемая продолжительность жизни менее 1 года

B-анатомические условия:

1. короткое расстояние между коронарными устьями и кольцом аортального клапана.
2. Размер кольца аорты вне диапазона TAVI (диапазон от 18 мм до 27 мм) (10).

С-ассоциированное сердечное заболевание, требующее сопутствующего вмешательства, например, тяжелая ИБС требует АКШ, аневризма восходящей аорты, тяжелое поражение митрального или трикуспидального клапана.

Все пациенты проходят:

1. Письменное согласие.
2. Подробный анамнез, включая симптомы (класс NYHA), сопутствующие заболевания (диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, предшествующее ЧКВ, почечная недостаточность, заболевание периферических артерий, хроническая обструктивная болезнь легких, цереброваскулярная болезнь, мерцательная аритмия...)
3. Клиническое обследование
4. Электрокардиограмма (обнаружение нарушения проводимости, ишемических изменений).
5. Лабораторные исследования (уровень гемоглобина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации (СКФ))
6. Эхокардиография (11):

1-Оценка аортального клапана

1. Градиент среднего и максимального давления.
2. Площадь аортального клапана по уравнению непрерывности.
3. Измерение кольца аортального клапана (как с помощью трансторакальной эхокардиографии в парастернальной проекции по длинной оси, так и с помощью чреспищеводной эхокардиографии в проекции по длинной оси).
4. Оценка сопутствующего аортального регурга (струя регургии, фракция и объем регургии) 2- Оценка ФВ (М-режим и метод Симпсонов). 3-Оценка других клапанов. 7-Компьютерная томография (КТ сердца)

1. Кольцевые размеры. Будут измеряться два диаметра, переднезадний (AP) по короткой оси и медиолатеральный (ML) по длинной оси, и будет рассчитано среднее значение ([ML плюс AP], деленное на 2) (12).

   Индекс покрытия определяется как 100x(номинальный диаметр протеза - средний диаметр кольца по КТ)/номинальный диаметр протеза (13,14), а

   Индекс эксцентриситета рассчитывали как 100 x (1 - (минимальный диаметр кольца аорты/максимальный диаметр) (15).

2. Кольцевой кальций. Плоскость поперечного сечения осевого кольца используется для следующего анализа:

   1-Количество кальция измеряется с помощью шкалы кальция Agatston (AgS) (16). 2-Характеристика кольцевидной кальцификации: Кольцевая кальцификация измеряется в двух плоскостях, по глубине (D) и ширине (W), и оценивается по форме (1 для выступающей [D>W], 2 для круглой [D=W] и 3 для сращения [W>D]) для каждой стороны (некоронарной, правой коронарной и левой коронарной стороны кольца) (12).

3. Эксцентриситет кальцификации аортального клапана (EoC):

   EoC определяется как максимальная абсолютная разница в показателях объема кальция между 2 соседними секторами (метод двойного разделения) или между секторами на основе листков (метод на основе листов) (16).

4. Измерение угла LVOT к восходящей аорте (LVOT-AO). Мы рассматриваем угол между осью первых 4 см восходящей аорты, представляющей поверхность контакта с верхней частью биопротеза, и осью ВОЛЖ, представляющей зону посадки протеза. . Этот угол определяют на КТ или с помощью левожелудочковой вентрикулографии при RAO 30° при подготовке больных к процедуре (17).

5. Кальциноз митрального кольца:

   качественно определяется периферическим поражением митрального кольца, легкое = менее 1/3 митрального кольца, среднее = от 1/3 до 1/2 митрального кольца, тяжелое = кальциноз более половины окружности митрального кольца (20).

   Процедура ТАВИ:

   Подробные этапы процедуры описаны Nijhoff F,etal (19). TAVI выполняется трансфеморальным или трансапикальным доступом в зависимости от анатомии подвздошно-бедренной кости и подходящих мест доступа. Все процедуры выполняются в полностью оборудованной лаборатории гибридной катетеризации сердца. Для закрытия сосудистого доступа в бедренных артериях используются хирургические разрезающие или сшивающие устройства.

   Чреспищеводная эхокардиография используется для поддержки процедур TAVI, а рентгеноскопия используется для контроля раскрытия клапанов и позиционирования протеза. Как предварительная дилатация нативного клапана, так и имплантация искусственного клапана выполняются во время быстрой стимуляции правого желудочка (от 160 до 200 уд/мин) (19). Положение протеза, его функцию и проходимость устьев коронарных артерий оценивают с помощью чреспищеводной эхокардиографии и рентгеноскопии.

   Процедурные факторы, связанные с параклапанной утечкой, включают:

   1. Тип клапана (баллонный или саморасширяющийся).
   2. Размер клапана по отношению к размеру кольца аорты (индекс покрытия).
   3. Глубина имплантации клапана относительно створок аорты.

   Глубина конечного положения устройства в LVOT будет измеряться с использованием окончательной аортограммы развернутого биопротеза в проекции RAO, отображающей аортальный клапан в оптимальном положении со всеми 3 створками, видимыми в одной плоскости. Глубина доставки определяется как расстояние от естественного края кольца аорты на стороне некоронарной створки (NCC) до самого проксимального края на соответствующей стороне (самой глубокой в ​​левом желудочке) развернутого каркаса стента. Кроме того, будет измеряться глубина доставки от кольцевого края левой коронарной створки до соответствующей стороны (20).

   Оценка параклапанной утечки:

   1. Ангиографическая оценка параклапанной утечки Через десять минут после раскрытия протеза клапана выполняется ангиография корня аорты для оценки тяжести аортальной регургитации в соответствии с критериями Селлерса (21).

   (0) нет регургитации.

   (1) в левом желудочке виден только след контраста, и он очищается в каждую систолу.

   (2) контрастное заполнение всего ЛЖ в диастолу с меньшей плотностью по сравнению с затемнением восходящей аорты.

   3) контрастное заполнение всего ЛЖ в диастолу, равное по плотности контрастному затемнению восходящей части аорты.

   4) контрастное заполнение всего ЛЖ в диастолу на первом сокращении с большей плотностью по сравнению с контрастным помутнением восходящей аорты.

   Два наблюдателя независимо оценивают изображения. В случае несоответствия изображения будут оцениваться повторно, и третий наблюдатель будет достигать консенсуса.

   2-Внутрипроцедурная чреспищеводная эхокардиография: 2D и 3D TEE будут использоваться для оценки происхождения и тяжести параклапанной утечки во время процедуры.

   3-Трансторакальное эхокардиографическое исследование:

   Все пациенты будут оцениваться после TAVI с помощью трансторакальной эхокардиографии перед выпиской. Степень PVL оценивается в соответствии с основными критериями VARC (9):

1. Полуколичественные параметры

   1-Диастолический реверс потока в нисходящей аортально-импульсной волне: легкая (отсутствует или короткая), умеренная (ранняя диастолическая промежуточная), тяжелая (выраженная голодиастолическая) 2-периферическая степень параклапанной регургитации искусственного клапана: (0) нет регургитации; (1) легкая PVL определяется как 10 %, но 30 % в соответствии с обновленными рекомендациями VARC, то есть периферическая протяженность PVL в парастернальной проекции по короткой оси (19).

2. Количественные параметры:

   1. Объем регургитации (мл/удар) легкий (60).
   2. Фракция регургитации (%) легкая (<30), умеренная (30-49), тяжелая (>50).

   3. Эффективная площадь отверстия регургитации (см2) легкая (0,30).

      Наблюдение за пациентами через 1 месяц:

   1. Клиническое наблюдение (симптомы, повторная госпитализация).
   2. Эхокардиографическая повторная оценка параклапанной утечки с использованием критериев VARC.

Статистический анализ Собранные данные будут сведены в таблицы и подвергнуты статистическому анализу и представлены в виде таблиц и рисунков.