Estudio de nuevos predictores y resultados a corto plazo de la fuga paravalvular tras el implante percutáneo de válvula aórtica

Objetivo del trabajo Evaluación de nuevos predictores y resultados a corto plazo de la fuga paravalvular tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI).

Estos nuevos predictores son:

• Excentricidad de la calcificación de la válvula aórtica.
• Caracterización de la calcificación del anillo aórtico.
• Calcificación del anillo mitral.
• Ángulo del TSVI a la medición de la aorta ascendente (TSVI-AO).
• La profundidad de implantación de la válvula en relación con las cúspides aórticas Pacientes y métodos. El estudio incluirá ( ) pacientes tanto estudio observacional retrospectivo como prospectivo

Criterios de inclusión :

Serán elegibles para TAVI:

1. Paciente de riesgo intermedio o alto para reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR) STS/EuroSCORE II >4% o EuroSCORE I logístico >10%(10).

2. Contraindicaciones para la cirugía a tórax abierto, como(10) :

   1. Alto riesgo perioperatorio esperado debido a comorbilidades no reflejadas adecuadamente por las puntuaciones:

1. aorta de porcelana
2. Squelae de la radiación torácica.
3. Deformación torácica severa o escoliosis.
4. Cirugía cardiaca previa.

Criterios de exclusión(10) :

A-condiciones clínicas.

1. endocarditis activa,
2. infarto de miocardio dentro de los 14 días
3. shock cardiogénico
4. Esperanza de vida de menos de 1 año

B-Condiciones anatómicas:

1. corta distancia entre los orificios coronarios y el anillo de la válvula aórtica.
2. Tamaño del anillo aórtico fuera de rango para TAVI (rango de 18 mm a 27 mm)(10).

C-Condición cardíaca asociada que requiere intervención concomitante, por ejemplo, CAD grave que requiere CABG, aneurisma de la aorta ascendente, enfermedad grave de la válvula mitral o tricúspide.

Todo paciente se someterá a:

1. Consentimiento por escrito.
2. Historial detallado que incluye síntomas (clase NYHA), comorbilidades (diabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica, ICP previa, insuficiencia renal, enfermedad arterial periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cerebrovascular, fibrilación auricular, ..)
3. Exámen clinico
4. Electrocardiograma (detección de alteración de la conducción, cambios isquémicos).
5. Investigación de laboratorio (nivel de hemoglobina, creatinina, tasa de filtración glomerular (TFG))
6. Ecocardiografía(11) :

1-Evaluación de válvula aórtica por

1. Gradiente de presión media y máxima.
2. Área de la válvula aórtica por ecuación de continuidad.
3. Medición del anillo de la válvula aórtica (mediante ecocardiografía transtorácica en vista de eje largo paraesternal y ecocardiografía transesofágica en vista de eje largo).
4. Valoración de reflujo aórtico asociado (chorro de reflujo, fracción de reflujo y volumen) 2- Valoración de FE (por modo M y método de simpsons). 3-Valoración de otras válvulas. 7-Tomografía computarizada (TC cardiaca)

1. Dimensiones anulares. Se medirán dos diámetros, el eje corto anteroposterior (AP) y el eje largo mediolateral (ML), y se calculará la media ([ML más AP] dividido por 2)(12).

   El índice de cobertura se define como 100x (diámetro nominal de la prótesis - diámetro medio del anillo CT)/diámetro nominal de la prótesis (13,14), y el

   El índice de excentricidad se calculó como 100 x(1 -(diámetro mínimo/diámetro máximo del anillo aórtico) (15).

2. Calcio anular. El plano del anillo axial de la sección transversal se utiliza para el siguiente análisis:

   1-La cantidad de calcio se mide utilizando la puntuación de calcio de Agatston (AgS)(16). 2-Caracterización de la calcificación anular: la calcificación anular se mide en dos planos, profundidad (D) y ancho (W), y se evalúa la forma (1 para saliente [D>W], 2 para redonda [D=W] y 3 para adherente [W>D]) para cada lado (lado no coronario, coronario derecho y del anillo coronario izquierdo)(12).

3. Excentricidad de la calcificación de la válvula aórtica (EoC):

   La EoC se define como la máxima diferencia absoluta en las puntuaciones de volumen de calcio entre 2 sectores adyacentes (método bipartición) o entre sectores basados ​​en folletos (método basado en folletos) (16).

4. Ángulo del TSVI a la medición de la aorta ascendente (TSVI-AO). Consideramos el ángulo entre el eje de los primeros 4 cm de la aorta ascendente que representa la superficie de contacto con la parte superior de la bioprótesis y el eje del TSVI que representa la zona de apoyo de la prótesis. . Este ángulo se determina por TC o mediante ventriculografía izquierda en OAD 30° durante la preparación de los pacientes para el procedimiento (17).

5. Calcificación del anillo mitral:

   se determina cualitativamente por la afectación circunferencial del anillo mitral, leve = menos de 1/3 del anillo mitral, moderado = entre 1/3 y 1/2 del anillo mitral, grave = calcificación de más de la mitad de la circunferencia del anillo mitral (20).

   Procedimiento TAVI:

   Nijhoff F,etal (19) informa los pasos detallados del procedimiento. La TAVI se realiza a través de un abordaje transfemoral o transapical, según la viabilidad de la anatomía iliofemoral y los sitios de acceso adecuados. Todos los procedimientos se realizan en un laboratorio de cateterismo cardíaco híbrido totalmente equipado. El corte quirúrgico o el dispositivo de cierre mediante sutura se utilizan para cerrar el sitio de acceso vascular en las arterias femorales.

   La ecocardiografía transesofágica se usa para respaldar los procedimientos TAVI y la fluoroscopia se usa para guiar el despliegue de las válvulas y la colocación de la prótesis. Tanto la predilatación de la válvula nativa como el implante de la válvula protésica se realizan durante la estimulación rápida del ventrículo derecho (160 a 200 latidos/min) (19). La posición de la prótesis, la función y la permeabilidad de los ostium coronarios se evalúan con ecocardiografía transesofágica y fluoroscopia.

   Los factores de procedimiento que se relacionan con la fuga paravalvular incluyen:

   1. Tipo de válvula (expandible con balón o autoexpandible).
   2. Tamaño de la válvula en relación con el tamaño del anillo aórtico (índice de cobertura).
   3. La profundidad de implantación de la válvula en relación con las cúspides aórticas.

   La profundidad de la posición final del dispositivo en el TSVI se medirá utilizando un aortograma final de la bioprótesis desplegada en proyección OAD, mostrando la válvula aórtica en alineación óptima con las 3 valvas visibles en el mismo plano. La profundidad de entrega se define como la distancia desde el margen anular aórtico nativo en el lado de la cúspide no coronaria (NCC) hasta el borde más proximal en el lado correspondiente (más profundo en el ventrículo izquierdo) del marco del stent desplegado. además, se medirá la profundidad de parto desde el margen anular de la cúspide coronaria izquierda hasta el lado correspondiente(20).

   Evaluación de la fuga paravalvular:

   1-Evaluación angiográfica de la fuga paravalvular Diez minutos después del despliegue de la válvula protésica, se realiza una angiografía de la raíz aórtica para evaluar la gravedad de la insuficiencia aórtica según los criterios de Sellers (21).

   (0) sin regurgitación.

   (1) solo se puede ver un rastro de contraste en el ventrículo izquierdo, y se elimina en cada sístole.

   (2) relleno de contraste de todo el VI en diástole con menor densidad en comparación con la opacificación de la aorta ascendente.

   (3) contraste llenando todo el LV en diástole igual en densidad a la opacificación de contraste de la aorta ascendente.

   (4) relleno de contraste de todo el VI en diástole en el primer latido con mayor densidad en comparación con la opacificación de contraste de la aorta ascendente.

   Dos observadores puntúan las imágenes de forma independiente. En caso de discrepancia, las imágenes serán reevaluadas y un tercer observador alcanzará el consenso.

   2-Ecocardiografía transesofágica intraprocedimiento: se usarán TEE 2D y 3D para evaluar el origen y la gravedad de la fuga paravalvular durante el procedimiento.

   3-Estudio ecocardiográfico transtorácico:

   Todos los pacientes serán evaluados tras TAVI mediante ecocardiografía transtorácica previa al alta. La extensión de la PVL se evalúa de acuerdo con los principales criterios VARC(9):

1. Parámetros semicuantitativos

   1-Reversión del flujo diastólico en la onda pulsada de la aorta descendente: leve (ausente o breve), moderada (intermedia diastólica temprana), severa (holodiastólica prominente) 2-Extensión circunferencial de la regurgitación paravalvular de la válvula protésica: (0) sin regurgitación; (1) la FPV leve se define como del 10 % al 30 % según la directriz VARC actualizada, es decir, la extensión circunferencial de la FPV en una vista de eje corto paraesternal (19).

2. Parámetros cuantitativos:

   1. Volumen regurgitante (ml/latido) leve (60).
   2. Fracción regurgitante (%) leve (< 30), moderada (30-49), grave (> 50).

   3. Área efectiva del orificio regurgitante (cm2) leve (0,30).

      Seguimiento de pacientes después de 1 mes:

   1. Seguimiento clínico (síntomas, reingreso hospitalario).
   2. Reevaluación ecocardiográfica de la fuga paravalvular utilizando los criterios VARC.

Análisis estadístico Los datos recopilados serán tabulados y analizados estadísticamente y se mostrarán en tablas y figuras.