Undersøgelse af nye prædiktorer og kortsigtede resultater af paravalvulær lækage efter transkateter aortaklapimplanation

Mål for arbejdet Vurdering af nye prædiktorer og kortsigtede resultater af paravalvulær lækage efter transkateter aortaklapimplantation (TAVI).

Disse nye forudsigere er:

• Excentricitet af aortaklapforkalkning.
• Karakterisering af aorta ringformet forkalkning.
• Mitral ringformet forkalkning.
• Vinkel af LVOT til måling af stigende aorta (LVOT-AO).
• Dybden af ​​implantation af klap i forhold til aorta cusps Patienter og metoder. Undersøgelsen vil omfatte ( ) patienter, både retrospektive og prospektive observationsstudier

Inklusionskriterier:

Følgende vil være berettiget til TAVI:

1. Mellem- eller højrisikopatient til kirurgisk udskiftning af aortaklap (SAVR) STS/EuroSCORE II >4% eller logistisk EuroSCORE I >10%(10).

2. Kontraindikationer for åben brystkirurgi, såsom(10):

   1. Forventet høj perioperativ risiko på grund af komorbiditeter, der ikke er tilstrækkeligt afspejlet af scores:

1. Procelæn aorta
2. Squelae af bryststråling.
3. Alvorlig brystdeformation eller skoliose.
4. Tidligere hjertekirurgi.

Eksklusionskriterier(10):

A-kliniske tilstande.

1. aktiv endokarditis,
2. myokardieinfarkt inden for 14 dage
3. kardiogent shock
4. Forventet levetid på mindre end 1 år

B-anatomiske forhold:

1. kort afstand mellem koronar ostia og aortaklap annulus.
2. Størrelsen på aorta annulus uden for rækkevidde for TAVI (interval fra 18 mm - 27 mm)(10).

C-associeret hjertetilstand, der kræver samtidig intervention, f.eks. svær CAD, kræver CABG, aneurisme i ascendens aorta, alvorlig mitral- eller trikuspidalklapsygdom.

Alle patienter vil gennemgå:

1. Skriftligt samtykke.
2. Detaljeret historie, herunder symptomer (NYHA-klasse), samtidige sygdomme (diabetes, hypertension, iskæmisk hjertesygdom, tidligere PCI, nedsat nyrefunktion, perifer arteriel sygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom, cerebrovaskulær sygdom, atrieflimren, ..)
3. Klinisk undersøgelse
4. Elektrokardiogram (påvisning af ledningsforstyrrelser, iskæmiske ændringer).
5. Laboratorieundersøgelse (hæmoglobinniveau, kreatinin, glomerulær filtreringshastighed (GFR))
6. Ekkokardiografi(11):

1-Vurdering af aortaklap ved

1. Middel- og maksimumtrykgradiant.
2. Aortaklapareal ved kontinuitetsligning.
3. Måling af aortaklapannulus (ved både transthorax ekkokardiografi i parasternal langaksevisning og transesophgeal ekkokardiografi i langaksevisning).
4. Vurdering af associeret aorta regurge (regurge jet, regurge fraktion og volumen) 2- Vurdering af EF (ved M-mode og Simpsons metode). 3-Vurdering af andre ventiler. 7-computertomografi (hjerte-CT)

1. Ringformede dimensioner. To diametre, den anteroposteriore (AP) korte akse og den mediolaterale (ML) lange akse vil blive målt, og middelværdien ([ML plus AP] divideret med 2) vil blive beregnet(12).

   Dækningsindekset er defineret som 100x (nominel protesediameter - CT gennemsnitlig annulusdiameter)/nominel protesediameter (13,14), og

   Excentricitetsindekset blev beregnet som 100 x(1-(aorta-annulus minimum diameter/maksimum diameter) (15).

2. Ringformet calcium. Det aksiale ringplan i tværsnit bruges til følgende analyse:

   1-Mængden af ​​calcium måles ved hjælp af Agatston calcium score(AgS)(16). 2-Karakterisering af ringformet forkalkning: Ringformet forkalkning måles i to planer, dybde (D) og bredde (W), og evalueres for form (1 for fremspringende [D>W], 2 for rund [D=W] og 3 for adhærerende [W>D]) for hver side (ikke-koronar, højre koronar og venstre kransringside)(12).

3. Excentricitet af aortaklapforkalkning (EoC):

   EoC er defineret som den maksimale absolutte forskel i calciumvolumen-score mellem 2 tilstødende sektorer (bi-partitionsmetode) eller mellem sektorer baseret på foldere (folderbaseret metode) (16).

4. Vinkel af LVOT til måling af stigende aorta (LVOT-AO). Vi betragter vinklen mellem aksen af ​​de første 4 cm af den stigende aorta, der repræsenterer kontaktfladen med den øvre del af bioprotesen, og LVOT-aksen, der repræsenterer protesens landingszone. . Denne vinkel bestemmes på CT eller ved hjælp af venstre ventrikulografi i RAO 30° under forberedelse af patienterne til proceduren (17).

5. Mitral ringformet forkalkning:

   er kvalitativt bestemt af periferisk involvering af mitralringen, mild =mindre end 1/3 af mitralannulus, moderat =mellem 1/3 og 1/2 af mitralannulus, svær =forkalkning mere end halv mitralannulusomkreds (20).

   TAVI procedure:

   De detaljerede trin i proceduren er rapporteret af Nijhoff F, etal (19). TAVI udføres gennem transfemoral eller transapical tilgang, baseret på gennemførligheden af ​​den iliofemorale anatomi og egnede adgangssteder. Alle procedurer udføres i et fuldt udstyret hybrid hjertekateteriseringslaboratorium. Kirurgisk nedskæring eller suturmedieret lukkeanordning anvendes til at lukke det vaskulære adgangssted ved lårbensarterierne.

   Transesophageal ekkokardiografi bruges til at understøtte TAVI-procedurer, og fluoroskopi bruges til at guide udlægningen af ​​ventilerne og protesepositionering. Både prædilatation af den native klap og implantation af proteseklap udføres under hurtig højre ventrikulær pacing (160 til 200 slag/min) (19). Proteseposition, funktion og koronar ostia-gennemsigtighed vurderes med transesophageal ekkokardiografi og fluoroskopi.

   Procedurelle faktorer, der relaterer til paravalvulær lækage omfatter:

   1. Ventiltype (ballonudvidelig eller selvudvidelig).
   2. Ventilstørrelse i forhold til aorta annulus størrelse (dækningsindeks).
   3. Dybden af ​​implantation af klap i forhold til aorta cusps.

   Dybden af ​​den endelige enhedsposition i LVOT vil blive målt ved hjælp af et endeligt aortogram af den udsatte bioprotese i RAO-projektion, der viser aortaklappen i optimal justering med alle 3 foldere synlige i samme plan. Leveringsdybden er defineret som afstanden fra den native aorta ringmargin på siden af ​​den ikke-koronare cusp (NCC) til den mest proksimale kant på den tilsvarende side (dybeste i venstre ventrikel) af den udfoldede stentramme. Derudover vil leveringsdybden fra den ringformede margin af venstre koronarspids til den tilsvarende side blive målt(20).

   Vurdering af paravalvulær lækage:

   1-Angiografisk evaluering af paravalvulær lækage Ti minutter efter udsættelsen af ​​proteseklappen udføres angiografi af aortaroden for at vurdere sværhedsgraden af ​​aorta-regurgitation i henhold til Sellers kriterier (21).

   (0) ingen opstød.

   (1) kun spor af kontrast kunne ses i venstre ventrikel, og det fjernes i hver systole.

   (2) kontrastfylder hele LV i diastole med mindre tæthed sammenlignet med opacificering af den ascenderende aorta.

   (3) kontrastfylder hele LV i diastole, der i tæthed svarer til kontrastopacificeringen af ​​den ascenderende aorta.

   (4) kontrastfyldning af hele LV i diastole på første slag med større tæthed sammenlignet med kontrastopacificeringen af ​​den ascenderende aorta.

   To observatører scorer uafhængigt af billederne. I tilfælde af uoverensstemmelse vil billederne blive revurderet og konsensus opnås af en tredje observatør.

   2-intraprocedureel transesophageal ekkokardiografi: Både 2D og 3D TEE vil blive brugt til at vurdere oprindelsen og sværhedsgraden af ​​paravalvulær lækage under proceduren.

   3-transthorax ekkokardiografisk undersøgelse:

   Alle patienter vil blive evalueret efter TAVI ved transthorax ekkokardiografi før udskrivelsen. Omfanget af PVL vurderes i henhold til de vigtigste VARC-kriterier(9):

1. Semikvantitative parametre

   1-Diastolisk flow reversering i den nedadgående aorta-pulsede bølge: mild (fraværende eller kortvarig), moderat (tidlig diastolisk Mellemliggende), svær (fremtrædende holodiastolisk) 2-Circumferentiel udstrækning af proteseklap paravalvulær regurgitation: (0) ingen regurgitation; (1) mild PVL er defineret som 10 %, men 30 % i henhold til den opdaterede VARC-retningslinje, dvs. den periferiske udstrækning af PVL i en parasternal kortaksevisning (19).

2. Kvantitative parametre:

   1. Regurgitant volumen (ml/slag) mild (60).
   2. Regurgitant fraktion (%) mild (< 30), moderat (30-49), svær (>50).

   3. Effektivt opstødsåbningsområde (cm2) mildt (0,30).

      Opfølgning af patienter efter 1 måned:

   1. Klinisk opfølgning (symptomer, hospitalsgenindlæggelse).
   2. Ekkokardiografisk revurdering af paravalvulær lækage ved hjælp af VARC-kriterierne.

Statistisk analyse De indsamlede data vil blive opstillet i tabelform og statistisk analyseret og vil blive vist i tabeller og figurer.