Zkouška intenzivní intervence při cévní mozkové příhodě (IBIS). (IBIS)

Cévní mozková příhoda je celosvětově hlavní příčinou úmrtí a dlouhodobé invalidity, zejména u starší populace. Hypertenze je hlavním rizikovým faktorem mrtvice. Předchozí klinické studie prokázaly, že snížení krevního tlaku (TK) snižuje riziko incidentů a opakujících se mozkových příhod. Studie Sekundární prevence malých subkortikálních mrtvic (SPS3) uvedla, že cílový systolický TK <130 mmHg byl spojen s nevýznamným (p=0,08) 19% snížení recidivující cévní mozkové příhody ve srovnání se systolickým cílem TK 130–149 mmHg u 3 020 pacientů s nedávnou lakunární cévní mozkovou příhodou. Studie SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ukázala, že cílový systolický krevní tlak <120 mmHg byl spojen s 25% snížením kardiovaskulárních onemocnění (CVD) a 27% snížením mortality ze všech příčin ve srovnání s cílovým systolickým krevním tlakem <140 mmHg. Ve studii SPRINT byli vyloučeni pacienti s anamnézou cévní mozkové příhody. Optimální cíle TK pro sekundární prevenci iktu proto zůstávají nejisté.

Vyšetřovatelé navrhují provést multicentrickou randomizovanou kontrolovanou studii, aby ověřili následující hypotézy:

Primární hypotéza: U pacientů s nedávnou ischemickou cévní mozkovou příhodou a systolickým TK ≥140 mmHg (nebo systolickým TK ≥135 mmHg, pokud užívají ≥1 antihypertenzní léčbu), intenzivní léčebná strategie (cíl systolického TK <120 mmHg) sníží riziko celkového počtu rekurentních cévních mozkových příhod (ischemických a hemoragických) ve srovnání se standardní léčebnou strategií (cíl systolického TK < 140 mmHg) po dobu sledování po dobu až čtyř let. Cílený průměrný rozdíl systolického TK mezi dvěma randomizovanými skupinami bude ≥15 mmHg.

Hypotézy podskupin: Účinek strategie intenzivní léčby ve srovnání se standardní léčebnou strategií na primární výsledek studie (celková recidivující cévní mozková příhoda) bude konzistentní v následujících podskupinách:

• Muži a ženy
• Věk <65 a ≥65 let na začátku
• Systolické hladiny TK na začátku (tertily)
• Podtypy ischemické cévní mozkové příhody
• Diabetes a nediabetik
• Skóre rizika aterosklerózy KVO (tertily) American College of Cardiology/America Heart Association

Sekundární hypotézy: Intenzivní léčebná strategie sníží riziko následujících sekundárních výsledků ve srovnání se standardní léčebnou strategií:

• Velké kardiovaskulární příhody – složený výsledek včetně infarktu myokardu (IM), akutního koronárního syndromu bez IM, cévní mozkové příhody, hospitalizovaného nebo léčeného srdečního selhání a úmrtí na kardiovaskulární onemocnění;
• Jednotlivé CVD příhody, tj. infarkt myokardu; akutní koronární syndrom; hospitalizované nebo léčené srdeční selhání; nebo úmrtnost na CVD;
• úmrtnost ze všech příčin;
• Kognitivní pokles a demence ze všech příčin; a
• Kvalita života související se zdravím. Nežádoucí příhody: Intenzivní léčebná strategie nezvyšuje riziko nežádoucích příhod, jako je hypotenze, synkopa, bradykardie, elektrolytové abnormality, akutní poškození ledvin, incidentní chronické onemocnění ledvin (CKD, definované jako eGFR <60 ml/min/1,73 m2 a ≥ 30% snížení od výchozí hodnoty eGFR), pády nebo hospitalizace ve srovnání se standardní léčebnou strategií.

Navrhovaná studie zahrne 13 396 pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou v anamnéze z přibližně 140 nemocnic v rámci americko-čínské sítě klinických studií Collaborative Stroke Clinical Trial Network. Způsobilí pacienti budou ve věku ≥40 let; mít průměrný systolický TK ≥140 mmHg nebo systolický TK ≥135 mmHg na jedné nebo více antihypertenzních lécích; a měli nedávno (více než 3 měsíce a méně než 1 rok od posledního akutního nástupu) symptomatickou ischemickou cévní mozkovou příhodu potvrzenou počítačovou tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MRI). Hlavní vylučovací kritéria budou zahrnovat intrakraniální a extrakraniální stenózu (symptomatická stenóza ≥ 50 % nebo asymptomatická stenóza ≥ 70 %); těžké srdeční selhání (třída III a IV NY Heart Association); vyřazení mozkové příhody (upravené Rankinovo skóre ≥4); nebo předchozí intrakraniální krvácení z netraumatických příčin. Navrhovaná studie má 90% statistickou sílu detekovat 20% snížení (poměr rizika 0,80) celkové cévní mozkové příhody (ischemické a hemoragické) mezi skupinami s intenzivní a standardní léčbou na hladině 2-stranné významnosti 0,05. Dále předpokládáme výskyt recidivujících cévních mozkových příhod 2,5 % za rok v kontrolní skupině, dvouleté jednotné období náboru, celkovou délku studia čtyři roky a 2 % roční ztrátu na sledování. Na základě údajů z prospektivních kohortových studií a dvouletého sledování čínské antihypertenzní studie u akutní ischemické cévní mozkové příhody (CATIS) byla roční míra recidivující celkové cévní mozkové příhody vyšší než 3 % po prvních 3 měsících od začátku cévní mozkové příhody v Číně pacientů.

Dopad: Optimální hladiny TK pro sekundární prevenci ischemické cévní mozkové příhody nebyly dobře definovány. Výsledky navrhované studie poskytnou důkaz o tom, zda intenzivní léčba TK k dosažení cíle systolického TK <120 mmHg má další výhody oproti standardní léčbě systolického TK <140 mmHg u recidivujících cévních mozkových příhod. Tato zjištění pomohou při vývoji klinických doporučení pro léčbu BP u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a budou mít významný klinický dopad na celém světě.