Próba intensywnej interwencji ciśnienia krwi w udarze mózgu (IBIS). (IBIS)

Udar mózgu jest główną przyczyną śmierci i długotrwałej niepełnosprawności na całym świecie, zwłaszcza w populacji osób starszych. Nadciśnienie tętnicze jest głównym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Wcześniejsze badania kliniczne wykazały, że obniżenie ciśnienia krwi (BP) zmniejsza ryzyko incydentu i nawrotu udaru mózgu. Badanie Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) wykazało, że docelowe ciśnienie skurczowe <130 mmHg było związane z nieistotnym (p=0,08) Zmniejszenie o 19% częstości nawrotów udaru w porównaniu z docelowym ciśnieniem skurczowym wynoszącym 130-149 mmHg wśród 3020 pacjentów po niedawnym udarze lakunarnym. Badanie Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) wykazało, że docelowe ciśnienie skurczowe <120 mmHg wiązało się z 25% redukcją chorób sercowo-naczyniowych (CVD) i 27% redukcją śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w porównaniu z docelowym ciśnieniem skurczowym <140 mmHg. Z badania SPRINT wykluczono pacjentów z udarem mózgu w wywiadzie. W związku z tym optymalne docelowe wartości BP w prewencji wtórnej udaru mózgu pozostają niepewne.

Badacze proponują przeprowadzenie wieloośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego badania w celu przetestowania następujących hipotez:

Hipoteza pierwotna: U pacjentów po niedawno przebytym udarze niedokrwiennym i skurczowym BP ≥140 mmHg (lub skurczowym BP ≥135 mmHg w przypadku przyjmowania ≥1 leku przeciwnadciśnieniowego) strategia intensywnego leczenia (docelowe skurczowe BP <120 mmHg) zmniejszy ryzyko całkowitej liczby nawracających zdarzeń udarowych (niedokrwiennych i krwotocznych) w porównaniu ze standardową strategią leczenia (docelowe ciśnienie skurczowe <140 mmHg) w okresie obserwacji trwającym do czterech lat. Docelowa średnia różnica skurczowego BP między dwiema randomizowanymi grupami wyniesie ≥15 mmHg.

Hipotezy dotyczące podgrup: Efekt strategii intensywnego leczenia w porównaniu ze standardową strategią leczenia dla głównego wyniku badania (całkowity nawracający udar mózgu) będzie spójny w następujących podgrupach:

• Mężczyźni i kobiety
• Wiek <65 i ≥65 lat na początku badania
• Skurczowe poziomy BP na początku badania (tercyle)
• Podtypy udaru niedokrwiennego
• Cukrzycy i niecukrzycy
• Skala ryzyka miażdżycowego CVD American College of Cardiology/America Heart Association (tercyle)

Hipotezy drugorzędne: Strategia intensywnego leczenia zmniejszy ryzyko wystąpienia następujących drugorzędnych wyników w porównaniu ze standardową strategią leczenia:

• Poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe — złożony punkt końcowy obejmujący zawał mięśnia sercowego (MI), ostry zespół wieńcowy inny niż MI, udar, hospitalizowaną lub leczoną niewydolność serca oraz zgony z powodu CVD;
• Pojedyncze zdarzenia CVD, tj. zawał mięśnia sercowego; ostry zespół wieńcowy; hospitalizowana lub leczona niewydolność serca; lub śmiertelność z powodu CVD;
• Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny;
• Pogorszenie funkcji poznawczych i otępienie z dowolnej przyczyny; I
• Jakość życia oparta na zdrowiu. Zdarzenia niepożądane: Strategia intensywnego leczenia nie zwiększa ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych, takich jak niedociśnienie, omdlenia, bradykardia, zaburzenia elektrolitowe, ostra niewydolność nerek, incydent przewlekłej choroby nerek (CKD, zdefiniowanej jako eGFR <60 ml/min/1,73m2) i ≥30% spadek eGFR w stosunku do wartości początkowej), upadki powodujące obrażenia lub hospitalizację w porównaniu ze standardową strategią leczenia.

Do proponowanego badania zostanie włączonych 13 396 pacjentów z udarem niedokrwiennym w wywiadzie z około 140 szpitali w sieci USA-Chiny Collaborative Stroke Clinical Trial Network. Kwalifikujący się pacjenci będą w wieku ≥40 lat; mają średnie skurczowe BP ≥140 mmHg lub skurczowe BP ≥135 mmHg przy jednym lub kilku lekach przeciwnadciśnieniowych; i przebyli niedawno (więcej niż 3 miesiące i mniej niż 1 rok od ostatniego ostrego początku) objawowy udar niedokrwienny potwierdzony tomografią komputerową (CT) lub rezonansem magnetycznym (MRI). Główne kryteria wykluczenia obejmują zwężenie wewnątrzczaszkowe i zewnątrzczaszkowe (objawowe zwężenie ≥50% lub bezobjawowe zwężenie ≥70%); ciężka niewydolność serca (klasa III i IV według NY Heart Association); udar powodujący niesprawność (zmodyfikowany wynik Rankina ≥4); lub przebyty krwotok śródczaszkowy z przyczyn nieurazowych. Proponowane badanie ma 90% mocy statystycznej, aby wykryć 20% redukcję (współczynnik ryzyka 0,80) całkowitego udaru mózgu (niedokrwiennego i krwotocznego) pomiędzy grupami leczenia intensywnego i standardowego przy dwustronnym poziomie istotności 0,05. Ponadto zakładamy częstość występowania nawrotów udaru wynoszącą 2,5% rocznie w grupie kontrolnej, dwuletni jednolity okres rekrutacji, całkowitą długość badania wynoszącą cztery lata i 2% roczną utratę wskaźnika obserwacji. Na podstawie danych z prospektywnych badań kohortowych i dwuletniej obserwacji chińskiego badania przeciwnadciśnieniowego w ostrym udarze niedokrwiennym (CATIS) roczny wskaźnik nawrotów całkowitego udaru był większy niż 3% po pierwszych 3 miesiącach od początku udaru w Chinach pacjenci.

Wpływ: Optymalne wartości BP w prewencji wtórnej udaru niedokrwiennego mózgu nie zostały dobrze określone. Wyniki proponowanego badania dostarczą dowodów na to, czy intensywne leczenie BP w celu osiągnięcia docelowego skurczowego BP <120 mmHg przynosi dodatkowe korzyści w porównaniu ze standardowym leczeniem skurczowego BP <140 mmHg w przypadku nawracającego udaru mózgu. Odkrycia te pomogą w opracowaniu klinicznych wytycznych dotyczących zarządzania BP wśród pacjentów z udarem niedokrwiennym i będą miały istotny wpływ kliniczny na całym świecie.