Försök med intensiv blodtrycksintervention vid stroke (IBIS). (IBIS)

Stroke är en ledande orsak till dödsfall och långvariga funktionshinder över hela världen, särskilt hos den äldre befolkningen. Hypertoni är en stor riskfaktor för stroke. Tidigare kliniska prövningar har dokumenterat att blodtryckssänkning (BP) minskar risken för incidenter och återkommande stroke. Studien sekundärt förebyggande av små subkortikala stroke (SPS3) rapporterade att ett systoliskt BP-mål på <130 mmHg var associerat med en icke-signifikant (p=0,08) 19 % minskning av återkommande stroke jämfört med ett systoliskt BP-mål på 130-149 mmHg bland 3 020 patienter med nyligen lakunär stroke. Systoliskt blodtrycksinterventionsförsök (SPRINT) visade att ett systoliskt blodtrycksmål på <120 mmHg var associerat med en 25 % minskning av hjärt-kärlsjukdom (CVD) och 27 % minskning av dödlighet av alla orsaker jämfört med ett systoliskt BP-mål på <140 mmHg. I SPRINT-studien exkluderades patienter med stroke i anamnesen. Därför förblir de optimala blodtrycksmålen för sekundärt förebyggande av stroke osäkra.

Utredarna föreslår att genomföra en randomiserad kontrollerad multicenterstudie för att testa följande hypoteser:

Primär hypotes: Hos patienter med en nyligen genomförd ischemisk stroke och ett systoliskt BP ≥140 mmHg (eller systoliskt BP ≥135 mmHg om de får ≥1 antihypertensiv medicin), kommer en intensiv behandlingsstrategi (ett systoliskt BP-mål på <120 mmHg) att minska risken av totala återkommande stroke (ischemiska och hemorragiska) händelser jämfört med en standardbehandlingsstrategi (ett systoliskt BP-mål på <140 mmHg) under en uppföljningsperiod på upp till fyra år. Den målinriktade genomsnittliga systoliska BP-skillnaden mellan de två randomiserade grupperna kommer att vara ≥15 mmHg.

Subgruppshypoteser: Effekten av den intensiva behandlingsstrategin jämfört med standardbehandlingsstrategin för det primära studieresultatet (totalt återkommande stroke) kommer att vara konsekvent i följande undergrupper:

• Män och kvinnor
• Ålder <65 och ≥65 år vid baslinjen
• Systoliska BP-nivåer vid baslinjen (tertiler)
• Undertyper av ischemisk stroke
• Diabetes och icke-diabetes
• American College of Cardiology/America Heart Association riskpoäng för aterosklerotisk CVD (tertiler)

Sekundära hypoteser: Den intensiva behandlingsstrategin kommer att minska risken för följande sekundära utfall jämfört med standardbehandlingsstrategin:

• Större CVD-händelser - ett sammansatt resultat inklusive hjärtinfarkt (MI), icke-MI akut koronarsyndrom, stroke, sjukhus eller behandlad hjärtsvikt och CVD-dödsfall;
• Individuella CVD-händelser, dvs myokardinfarkt; akut koronarsyndrom; sjukhus eller behandlad hjärtsvikt; eller CVD-dödlighet;
• Dödlighet av alla orsaker;
• Kognitiv försämring och demens av alla orsaker; och
• Hälso-relaterad livskvalité. Biverkningar: Den intensiva behandlingsstrategin ökar inte risken för biverkningar, såsom hypotoni, synkope, bradykardi, elektrolytavvikelser, akut njurskada, kronisk njursjukdom (CKD, definierad som eGFR <60 ml/min/1,73 m2) och ≥30 % minskning från baslinje eGFR), skadade fall eller sjukhusvistelse jämfört med standardbehandlingsstrategin.

Den föreslagna studien kommer att rekrytera 13 396 patienter med en historia av ischemisk stroke från cirka 140 sjukhus inom USA-Kina Collaborative Stroke Clinical Trial Network. Berättigade patienter kommer att vara ≥40 år; har ett genomsnittligt systoliskt BP ≥140 mmHg eller systoliskt BP ≥135 mmHg på en eller flera antihypertensiva läkemedel; och nyligen (mer än 3 månader och mindre än 1 år sedan senaste akuta debut) symtomatisk ischemisk stroke bekräftad med datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRT). Huvudsakliga uteslutningskriterier kommer att inkludera intrakraniell och extrakraniell stenos (symptomatisk stenos ≥50 % eller asymtomatisk stenos ≥70 %); allvarlig hjärtsvikt (NY Heart Association klass III och IV); invalidiserande stroke (modifierad Rankin-poäng på ≥4); eller tidigare intrakraniell blödning av icke-traumatiska orsaker. Den föreslagna studien har 90 % statistisk styrka för att upptäcka en 20 % minskning (hazard ratio på 0,80) i total stroke (ischemisk och hemorragisk) mellan intensiv- och standardbehandlingsgrupperna vid en 2-sidig signifikansnivå på 0,05. Vi antar vidare en händelsefrekvens av återkommande stroke på 2,5 % per år i kontrollgruppen, en tvåårig enhetlig rekryteringsperiod, total studielängd på fyra år och en uppföljningsgrad på 2 % per år. Baserat på data från prospektiva kohortstudier och två års uppföljning av Kinas antihypertensiva studie vid akut ischemisk stroke (CATIS), var den årliga händelsefrekvensen av återkommande total stroke större än 3 % efter de första 3 månaderna efter strokedebut på kinesiska patienter.

Effekt: Optimala blodtrycksnivåer för sekundärt förebyggande av ischemisk stroke har inte definierats väl. Resultaten från den föreslagna studien kommer att ge bevis för huruvida intensiv BP-behandling för att uppnå ett systoliskt BP-mål på <120 mmHg har ytterligare fördelar jämfört med standardbehandling av systoliskt BP <140 mmHg vid återkommande stroke. Dessa fynd kommer att hjälpa till vid utvecklingen av kliniska riktlinjer för BP-hantering hos patienter med ischemisk stroke och kommer att ha en viktig klinisk effekt globalt.