Ensayo de Intervención Intensiva de la Presión Arterial en Accidentes Cerebrovasculares (IBIS) (IBIS)

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de muerte y discapacidad a largo plazo en todo el mundo, especialmente en la población de edad avanzada. La hipertensión es un factor de riesgo importante para el accidente cerebrovascular. Ensayos clínicos anteriores han documentado que la reducción de la presión arterial (PA) reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares incidentes y recurrentes. El ensayo de prevención secundaria de pequeños accidentes cerebrovasculares subcorticales (SPS3) informó que un objetivo de PA sistólica de <130 mmHg se asoció con una reducción no significativa (p = 0,08) Reducción del 19 % en accidentes cerebrovasculares recurrentes en comparación con un objetivo de PA sistólica de 130-149 mmHg entre 3020 pacientes con accidente cerebrovascular lacunar reciente. El Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) mostró que un objetivo de PA sistólica de <120 mmHg se asoció con una reducción del 25 % en la enfermedad cardiovascular (ECV) y una reducción del 27 % en la mortalidad por todas las causas en comparación con un objetivo de PA sistólica de <140 mm Hg. En el ensayo SPRINT, se excluyeron los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular. Por lo tanto, los objetivos óptimos de PA para la prevención secundaria del ictus siguen siendo inciertos.

Los investigadores proponen realizar un ensayo controlado aleatorio multicéntrico para probar las siguientes hipótesis:

Hipótesis primaria: en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico reciente y una PA sistólica ≥140 mmHg (o PA sistólica ≥135 mmHg si están en ≥1 medicamento antihipertensivo), una estrategia de tratamiento intensivo (un objetivo de PA sistólica de <120 mmHg) reducirá el riesgo del total de eventos de accidente cerebrovascular recurrente (isquémico y hemorrágico) en comparación con una estrategia de tratamiento estándar (un objetivo de PA sistólica de <140 mmHg) durante un período de seguimiento de hasta cuatro años. La diferencia de PA sistólica media objetivo entre los dos grupos aleatorizados será ≥15 mmHg.

Hipótesis de subgrupos: el efecto de la estrategia de tratamiento intensivo en comparación con la estrategia de tratamiento estándar para el resultado primario del estudio (accidente cerebrovascular recurrente total) será consistente en los siguientes subgrupos:

• Hombres y mujeres
• Edad <65 y ≥65 años al inicio
• Niveles de PA sistólica al inicio (terciles)
• Subtipos de accidente cerebrovascular isquémico
• Diabetes y no diabetes
• Puntuaciones de riesgo de ECV aterosclerótica del Colegio Americano de Cardiología/America Heart Association (terciles)

Hipótesis secundarias: la estrategia de tratamiento intensivo reducirá el riesgo de los siguientes resultados secundarios en comparación con la estrategia de tratamiento estándar:

• Eventos CVD mayores: un resultado compuesto que incluye infarto de miocardio (IM), síndrome coronario agudo no MI, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca hospitalizada o tratada y muertes por ECV;
• Eventos CVD individuales, es decir, infarto de miocardio; El síndrome coronario agudo; insuficiencia cardíaca hospitalizada o tratada; o mortalidad por ECV;
• Mortalidad por cualquier causa;
• Deterioro cognitivo y demencia por todas las causas; y
• Calidad de vida relacionada con la salud. Eventos adversos: la estrategia de tratamiento intensivo no aumenta el riesgo de eventos adversos, como hipotensión, síncope, bradicardia, anomalías electrolíticas, lesión renal aguda, enfermedad renal crónica incidente (ERC, definida como eGFR <60 ml/min/1,73 m2). y una disminución de ≥30 % con respecto a la TFGe inicial), caídas con lesiones u hospitalización en comparación con la estrategia de tratamiento estándar.

El ensayo propuesto reclutará a 13 396 pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico de aproximadamente 140 hospitales dentro de la Red Colaborativa de Ensayos Clínicos de Accidentes Cerebrovasculares de EE. UU. y China. Los pacientes elegibles tendrán ≥40 años; tener una PA sistólica media ≥140 mmHg o una PA sistólica ≥135 mmHg con uno o más medicamentos antihipertensivos; y han tenido un accidente cerebrovascular isquémico sintomático reciente (más de 3 meses y menos de 1 año desde el último inicio agudo) confirmado por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN). Los principales criterios de exclusión incluirán estenosis intracraneal y extracraneal (estenosis sintomática ≥50 % o estenosis asintomática ≥70 %); insuficiencia cardíaca grave (NY Heart Association clase III y IV); accidente cerebrovascular incapacitante (puntuación de Rankin modificada de ≥4); o hemorragia intracraneal previa por causas no traumáticas. El ensayo propuesto tiene un poder estadístico del 90 % para detectar una reducción del 20 % (razón de riesgo de 0,80) en el accidente cerebrovascular total (isquémico y hemorrágico) entre los grupos de tratamiento intensivo y estándar con un nivel de significación bilateral de 0,05. Además, asumimos una tasa de eventos de accidente cerebrovascular recurrente del 2,5 % por año en el grupo de control, un período de reclutamiento uniforme de dos años, una duración total del estudio de cuatro años y una tasa de pérdida de seguimiento del 2 % por año. Según los datos de los estudios de cohortes prospectivos y el seguimiento de dos años del Ensayo antihipertensivo de China en el accidente cerebrovascular isquémico agudo (CATIS), la tasa anual de eventos de accidente cerebrovascular total recurrente fue superior al 3 % después de los primeros 3 meses posteriores al inicio del accidente cerebrovascular en China. pacientes

Impacto: No se han definido bien los niveles óptimos de PA para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico. Los resultados del ensayo propuesto proporcionarán evidencia sobre si el tratamiento intensivo de la PA para lograr un objetivo de PA sistólica de <120 mmHg tiene beneficios adicionales sobre el tratamiento estándar de la PA sistólica <140 mmHg en el accidente cerebrovascular recurrente. Estos hallazgos ayudarán en el desarrollo de guías clínicas para el manejo de la PA entre pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y tendrán un impacto clínico importante a nivel mundial.