Teste de Intervenção Intensiva de Pressão Arterial no AVC (IBIS) (IBIS)

O AVC é uma das principais causas de morte e incapacidade a longo prazo em todo o mundo, especialmente na população idosa. A hipertensão é um importante fator de risco para o AVC. Ensaios clínicos anteriores documentaram que a redução da pressão arterial (PA) reduz o risco de acidente vascular cerebral incidente e recorrente. O estudo Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) relatou que uma meta de PA sistólica <130 mmHg foi associada a uma redução não significativa (p=0,08) Redução de 19% no AVC recorrente em comparação com uma meta de PA sistólica de 130-149 mmHg entre 3.020 pacientes com AVC lacunar recente. O Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) mostrou que uma meta de PA sistólica <120 mmHg foi associada a uma redução de 25% na doença cardiovascular (DCV) e redução de 27% na mortalidade por todas as causas em comparação com uma meta de PA sistólica <140 mmHg. No estudo SPRINT, pacientes com histórico de AVC foram excluídos. Portanto, os alvos de PA ideais para a prevenção secundária de AVC permanecem incertos.

Os investigadores propõem a realização de um estudo randomizado controlado multicêntrico para testar as seguintes hipóteses:

Hipótese Primária: Em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico recente e PA sistólica ≥140 mmHg (ou PA sistólica ≥135 mmHg se em uso de ≥1 medicamento anti-hipertensivo), uma estratégia de tratamento intensivo (uma meta de PA sistólica <120 mmHg) reduzirá o risco de eventos de AVC recorrente total (isquêmico e hemorrágico) em comparação com uma estratégia de tratamento padrão (uma meta de PA sistólica <140 mmHg) durante um período de acompanhamento de até quatro anos. A diferença alvo de PA sistólica média entre os dois grupos randomizados será ≥15 mmHg.

Hipóteses de subgrupo: O efeito da estratégia de tratamento intensivo em comparação com a estratégia de tratamento padrão para o desfecho primário do estudo (AVC recorrente total) será consistente nos seguintes subgrupos:

• Homem e mulher
• Idade <65 e ≥65 anos no início do estudo
• Níveis de PA sistólica na linha de base (tercis)
• Subtipos de AVC isquêmico
• Diabetes e não diabetes
• Escores de risco de DCV aterosclerótica do American College of Cardiology/America Heart Association (tercis)

Hipóteses secundárias: A estratégia de tratamento intensivo reduzirá o risco dos seguintes resultados secundários em comparação com a estratégia de tratamento padrão:

• Eventos principais de DCV - um resultado composto incluindo infarto do miocárdio (IM), síndrome coronariana aguda não-IM, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca hospitalizada ou tratada e mortes por DCV;
• Eventos individuais de DCV, ou seja, infarto do miocárdio; síndrome coronariana aguda; insuficiência cardíaca hospitalizada ou tratada; ou mortalidade por DCV;
• Mortalidade por todas as causas;
• Declínio cognitivo e demência de todas as causas; e
• Qualidade de vida relacionada com saúde. Eventos adversos: A estratégia de tratamento intensivo não aumenta o risco de eventos adversos, como hipotensão, síncope, bradicardia, anormalidades eletrolíticas, lesão renal aguda, doença renal crônica incidente (DRC, definida como eGFR <60 ml/min/1,73m2 e ≥30% de redução da eGFR basal), quedas com lesões ou hospitalização em comparação com a estratégia de tratamento padrão.

O estudo proposto recrutará 13.396 pacientes com histórico de AVC isquêmico de aproximadamente 140 hospitais da Rede Colaborativa de Ensaios Clínicos de AVC EUA-China. Os pacientes elegíveis terão idade ≥40 anos; ter PA sistólica média ≥140 mmHg ou PA sistólica ≥135 mmHg em uso de um ou mais medicamentos anti-hipertensivos; e tiveram um AVC isquêmico sintomático recente (mais de 3 meses e menos de 1 ano desde o último início agudo) confirmado por tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI). Os principais critérios de exclusão incluirão estenose intracraniana e extracraniana (estenose sintomática ≥50% ou estenose assintomática ≥70%); insuficiência cardíaca grave (classe III e IV da NY Heart Association); acidente vascular cerebral incapacitante (escore de Rankin modificado de ≥4); ou hemorragia intracraniana prévia de causas não traumáticas. O estudo proposto tem poder estatístico de 90% para detectar uma redução de 20% (taxa de risco de 0,80) no AVC total (isquêmico e hemorrágico) entre os grupos de tratamento intensivo e padrão em um nível de significância bilateral de 0,05. Além disso, assumimos uma taxa de eventos de AVC recorrente de 2,5% ao ano no grupo controle, um período de recrutamento uniforme de dois anos, duração total do estudo de quatro anos e uma taxa de perda de acompanhamento de 2% ao ano. Com base em dados de estudos de coorte prospectivos e acompanhamento de dois anos do China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS), a taxa anual de eventos de AVC total recorrente foi superior a 3% após os primeiros 3 meses após o início do AVC em chineses pacientes.

Impacto: Os níveis ideais de PA para a prevenção secundária de acidente vascular cerebral isquêmico não foram bem definidos. Os resultados do estudo proposto fornecerão evidências sobre se o tratamento intensivo da PA para atingir uma meta de PA sistólica <120 mmHg tem benefícios adicionais sobre o tratamento padrão da PA sistólica <140 mmHg em AVC recorrente. Esses achados ajudarão no desenvolvimento de diretrizes clínicas para o manejo da PA entre pacientes com AVC isquêmico e terão um importante impacto clínico globalmente.