Prova di intervento intensivo sulla pressione sanguigna nell'ictus (IBIS). (IBIS)

L'ictus è una delle principali cause di morte e disabilità a lungo termine in tutto il mondo, soprattutto nella popolazione anziana. L'ipertensione è un importante fattore di rischio per l'ictus. Precedenti studi clinici hanno documentato che la riduzione della pressione arteriosa (BP) riduce il rischio di ictus incidente e ricorrente. Lo studio Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) ha riportato che un target di pressione sistolica <130 mmHg era associato a un valore non significativo (p=0,08) Riduzione del 19% dell'ictus ricorrente rispetto a un target di pressione sistolica di 130-149 mmHg tra 3.020 pazienti con ictus lacunare recente. Il Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) ha dimostrato che un target della pressione sistolica <120 mmHg era associato a una riduzione del 25% delle malattie cardiovascolari (CVD) e del 27% della mortalità per tutte le cause rispetto a un target della pressione sistolica <140 mmHg. Nello studio SPRINT, sono stati esclusi i pazienti con una storia di ictus. Pertanto, gli obiettivi ottimali di BP per la prevenzione secondaria dell'ictus rimangono incerti.

Gli investigatori propongono di condurre uno studio controllato randomizzato multicentrico per testare le seguenti ipotesi:

Ipotesi primaria: nei pazienti con ictus ischemico recente e PA sistolica ≥140 mmHg (o PA sistolica ≥135 mmHg se in trattamento con ≥1 farmaco antipertensivo), una strategia di trattamento intensivo (un target di PA sistolica <120 mmHg) ridurrà il rischio di eventi totali ricorrenti di ictus (ischemico ed emorragico) rispetto a una strategia di trattamento standard (un target di pressione sistolica <140 mmHg) in un periodo di follow-up fino a quattro anni. La differenza di PA sistolica media mirata tra i due gruppi randomizzati sarà ≥15 mmHg.

Ipotesi del sottogruppo: l'effetto della strategia di trattamento intensivo rispetto alla strategia di trattamento standard per l'esito primario dello studio (ictus ricorrente totale) sarà coerente nei seguenti sottogruppi:

• Uomini e donne
• Età <65 e ≥65 anni al basale
• Livelli di PA sistolica al basale (tertili)
• Sottotipi di ictus ischemico
• Diabetici e non diabetici
• Punteggi di rischio CVD aterosclerotico dell'American College of Cardiology/America Heart Association (tertili)

Ipotesi secondarie: la strategia di trattamento intensivo ridurrà il rischio dei seguenti esiti secondari rispetto alla strategia di trattamento standard:

• Eventi cardiovascolari maggiori: un esito composito che include infarto del miocardio (IM), sindrome coronarica acuta non IM, ictus, insufficienza cardiaca ospedalizzata o trattata e decessi per CVD;
• Singoli eventi CVD, cioè infarto del miocardio; sindrome coronarica acuta; insufficienza cardiaca ospedalizzata o trattata; o mortalità CVD;
• Mortalità per tutte le cause;
• Declino cognitivo e demenza per tutte le cause; E
• Qualità della vita correlata alla salute. Eventi avversi: la strategia di trattamento intensivo non aumenta il rischio di eventi avversi, come ipotensione, sincope, bradicardia, anomalie elettrolitiche, danno renale acuto, malattia renale cronica incidente (CKD, definita come eGFR <60 ml/min/1,73 m2) e riduzione ≥30% rispetto al basale di eGFR), cadute traumatiche o ospedalizzazione rispetto alla strategia di trattamento standard.

Lo studio proposto recluterà 13.396 pazienti con una storia di ictus ischemico da circa 140 ospedali all'interno della US-China Collaborative Stroke Clinical Trial Network. I pazienti idonei avranno un'età ≥40 anni; avere una PA sistolica media ≥140 mmHg o una PA sistolica ≥135 mmHg con uno o più farmaci antipertensivi; e hanno avuto un ictus ischemico sintomatico recente (più di 3 mesi e meno di 1 anno dall'ultima insorgenza acuta) confermato dalla tomografia computerizzata (TC) o dalla risonanza magnetica (MRI). I principali criteri di esclusione includeranno la stenosi intracranica ed extracranica (stenosi sintomatica ≥50% o stenosi asintomatica ≥70%); insufficienza cardiaca grave (NY Heart Association classe III e IV); ictus invalidante (punteggio Rankin modificato di ≥4); o precedente emorragia intracranica da cause non traumatiche. Lo studio proposto ha una potenza statistica del 90% per rilevare una riduzione del 20% (rapporto di rischio di 0,80) nell'ictus totale (ischemico ed emorragico) tra i gruppi di trattamento intensivo e standard a un livello di significatività a due code di 0,05. Assumiamo inoltre un tasso di eventi di ictus ricorrente del 2,5% all'anno nel gruppo di controllo, un periodo di reclutamento uniforme di due anni, una durata totale dello studio di quattro anni e una perdita del 2% all'anno rispetto al tasso di follow-up. Sulla base dei dati di studi prospettici di coorte e del follow-up a due anni del China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS), il tasso annuale di eventi di ictus totale ricorrente è stato superiore al 3% dopo i primi 3 mesi dall'insorgenza dell'ictus nei cinesi pazienti.

Impatto: i livelli ottimali di pressione arteriosa per la prevenzione secondaria dell'ictus ischemico non sono stati ben definiti. I risultati dello studio proposto forniranno prove sul fatto che il trattamento intensivo della PA per raggiungere un target della PA sistolica <120 mmHg abbia ulteriori vantaggi rispetto al trattamento standard della PA sistolica <140 mmHg in caso di ictus ricorrente. Questi risultati aiuteranno nello sviluppo di linee guida cliniche per la gestione della pressione arteriosa nei pazienti con ictus ischemico e avranno un importante impatto clinico a livello globale.