IBIS-Studie (Intensive Blood Pressure Intervention in Stroke). (IBIS)

Schlaganfall ist weltweit eine der Hauptursachen für Tod und langfristige Behinderungen, insbesondere bei älteren Menschen. Bluthochdruck ist ein wichtiger Risikofaktor für einen Schlaganfall. Frühere klinische Studien haben dokumentiert, dass die Senkung des Blutdrucks (BP) das Risiko von Zwischenfällen und wiederkehrenden Schlaganfällen senkt. Die Sekundärprävention kleiner subkortikaler Schlaganfälle (SPS3)-Studie berichtete, dass ein systolischer Blutdruckzielwert von < 130 mmHg mit einer nicht signifikanten (p = 0,08) 19 % weniger wiederkehrende Schlaganfälle im Vergleich zu einem systolischen BD-Zielwert von 130–149 mmHg bei 3.020 Patienten mit kürzlich erlittenem lakunarem Schlaganfall. Die Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) zeigte, dass ein systolischer BD-Zielwert von < 120 mmHg im Vergleich zu einem systolischen BD-Zielwert von < 140 mit einer 25-prozentigen Reduzierung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) und einer 27-prozentigen Reduzierung der Gesamtmortalität einherging mmHg. In der SPRINT-Studie wurden Patienten mit einem Schlaganfall in der Vorgeschichte ausgeschlossen. Daher bleiben die optimalen Blutdruckziele für die Sekundärprävention von Schlaganfällen ungewiss.

Die Forscher schlagen vor, eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie durchzuführen, um die folgenden Hypothesen zu testen:

Primäre Hypothese: Bei Patienten mit einem kürzlich erlittenen ischämischen Schlaganfall und einem systolischen Blutdruck von ≥ 140 mmHg (oder einem systolischen Blutdruck von ≥ 135 mmHg bei ≥ 1 antihypertensiver Medikation) wird eine intensive Behandlungsstrategie (ein systolischer BD-Zielwert von < 120 mmHg) das Risiko verringern von insgesamt wiederkehrenden Schlaganfällen (ischämische und hämorrhagische) im Vergleich zu einer Standardbehandlungsstrategie (ein systolischer BD-Zielwert von <140 mmHg) über einen Nachbeobachtungszeitraum von bis zu vier Jahren. Der angestrebte mittlere systolische Blutdruckunterschied zwischen den beiden randomisierten Gruppen beträgt ≥ 15 mmHg.

Untergruppenhypothesen: Die Wirkung der intensiven Behandlungsstrategie im Vergleich zur Standardbehandlungsstrategie für das primäre Studienergebnis (insgesamt rezidivierender Schlaganfall) wird in den folgenden Untergruppen konsistent sein:

• Männer und Frauen
• Alter <65 und ≥65 Jahre zu Studienbeginn
• Systolische BP-Werte zu Studienbeginn (Tertile)
• Subtypen des ischämischen Schlaganfalls
• Diabetes und Nicht-Diabetes
• American College of Cardiology/America Heart Association Atherosklerose-CVD-Risiko-Scores (Tertile)

Sekundäre Hypothesen: Die intensive Behandlungsstrategie reduziert das Risiko der folgenden sekundären Folgen im Vergleich zur Standardbehandlungsstrategie:

• Schwere kardiovaskuläre Ereignisse – ein zusammengesetztes Ergebnis, einschließlich Myokardinfarkt (MI), akutes Koronarsyndrom ohne MI, Schlaganfall, stationäre oder behandelte Herzinsuffizienz und kardiovaskuläre Todesfälle;
• Einzelne CVD-Ereignisse, d. h. Myokardinfarkt; akutes Koronar-Syndrom; hospitalisierte oder behandelte Herzinsuffizienz; oder CVD-Sterblichkeit;
• Gesamtmortalität;
• kognitiver Rückgang und Demenz aller Ursachen; Und
• Gesundheitsbezogene Lebensqualität. Unerwünschte Ereignisse: Die intensive Behandlungsstrategie erhöht nicht das Risiko von unerwünschten Ereignissen wie Hypotonie, Synkope, Bradykardie, Elektrolytanomalien, akuter Nierenschädigung, auftretender chronischer Nierenerkrankung (CKD, definiert als eGFR <60 ml/min/1,73 m2 und ≥ 30 % Abnahme der eGFR zu Studienbeginn), Stürze mit Verletzungen oder Krankenhausaufenthalt im Vergleich zur Standardbehandlungsstrategie.

Die vorgeschlagene Studie wird 13.396 Patienten mit ischämischem Schlaganfall in der Vorgeschichte aus etwa 140 Krankenhäusern des US-China Collaborative Stroke Clinical Trial Network rekrutieren. Geeignete Patienten sind ≥40 Jahre alt; einen mittleren systolischen Blutdruck von ≥ 140 mmHg oder einen systolischen Blutdruck von ≥ 135 mmHg unter einer oder mehreren blutdrucksenkenden Medikamenten haben; und kürzlich (mehr als 3 Monate und weniger als 1 Jahr seit dem letzten akuten Auftreten) einen symptomatischen ischämischen Schlaganfall hatten, der durch Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigt wurde. Zu den Hauptausschlusskriterien gehören intrakranielle und extrakranielle Stenose (symptomatische Stenose ≥ 50 % oder asymptomatische Stenose ≥ 70 %); schwere Herzinsuffizienz (NY Heart Association Klasse III und IV); Schlaganfall (modifizierter Rankin-Score von ≥4); oder frühere intrakranielle Blutung aus nicht-traumatischen Ursachen. Die vorgeschlagene Studie hat eine statistische Aussagekraft von 90 %, um eine 20 %ige Reduktion (Hazard Ratio von 0,80) des Gesamtschlaganfalls (ischämisch und hämorrhagisch) zwischen der Intensiv- und der Standardbehandlungsgruppe bei einem zweiseitigen Signifikanzniveau von 0,05 nachzuweisen. Wir gehen weiterhin von einer Ereignisrate von wiederkehrenden Schlaganfällen von 2,5 % pro Jahr in der Kontrollgruppe, einer einheitlichen Rekrutierungsperiode von zwei Jahren, einer Gesamtstudiendauer von vier Jahren und einer Verlustrate von 2 % pro Jahr aus. Basierend auf Daten aus prospektiven Kohortenstudien und zweijähriger Nachbeobachtung der China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS) lag die jährliche Ereignisrate von wiederkehrenden totalen Schlaganfällen nach den ersten 3 Monaten nach Beginn des Schlaganfalls auf Chinesisch bei über 3 % Patienten.

Auswirkung: Optimale Blutdruckwerte für die Sekundärprävention eines ischämischen Schlaganfalls wurden nicht genau definiert. Die Ergebnisse der vorgeschlagenen Studie werden Beweise dafür liefern, ob eine intensive Blutdruckbehandlung zum Erreichen eines systolischen Blutdruckziels von < 120 mmHg zusätzliche Vorteile gegenüber der Standardbehandlung von systolischem Blutdruck < 140 mmHg bei wiederkehrendem Schlaganfall hat. Diese Ergebnisse werden bei der Entwicklung klinischer Leitlinien für das BP-Management bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall helfen und weltweit wichtige klinische Auswirkungen haben.