Forsøg med intensiv blodtryksintervention ved slagtilfælde (IBIS). (IBIS)

Slagtilfælde er en førende dødsårsag og langvarig handicap på verdensplan, især hos den ældre befolkning. Hypertension er en væsentlig risikofaktor for slagtilfælde. Tidligere kliniske forsøg har dokumenteret, at blodtryksreduktion (BP) sænker risikoen for hændelser og tilbagevendende slagtilfælde. Studiet med sekundær forebyggelse af små subkortikale slagtilfælde (SPS3) rapporterede, at et systolisk BP-mål på <130 mmHg var forbundet med en ikke-signifikant (p=0,08) 19 % reduktion i tilbagevendende slagtilfælde sammenlignet med et systolisk BP-mål på 130-149 mmHg blandt 3.020 patienter med nyligt lakunart slagtilfælde. Systolisk blodtryksinterventionsforsøg (SPRINT) viste, at et systolisk BP-mål på <120 mmHg var forbundet med en 25 % reduktion i kardiovaskulær sygdom (CVD) og 27 % reduktion i dødelighed af alle årsager sammenlignet med et systolisk BP-mål på <140 mmHg. I SPRINT-studiet blev patienter med en anamnese med slagtilfælde udelukket. Derfor forbliver de optimale BP-mål for den sekundære forebyggelse af slagtilfælde usikre.

Efterforskerne foreslår at udføre et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg for at teste følgende hypoteser:

Primær hypotese: Hos patienter med et nyligt iskæmisk slagtilfælde og et systolisk BP ≥140 mmHg (eller systolisk BP ≥135 mmHg, hvis de er på ≥1 antihypertensiv medicin), vil en intensiv behandlingsstrategi (et systolisk BP-mål på <120 mmHg) reducere risikoen af samlede tilbagevendende slagtilfælde (iskæmiske og hæmoragiske) hændelser sammenlignet med en standardbehandlingsstrategi (et systolisk BP-mål på <140 mmHg) over en opfølgningsperiode på op til fire år. Den målrettede gennemsnitlige systoliske BP-forskel mellem de to randomiserede grupper vil være ≥15 mmHg.

Subgruppehypoteser: Effekten af ​​den intensive behandlingsstrategi sammenlignet med standardbehandlingsstrategien for det primære studieresultat (totalt tilbagevendende slagtilfælde) vil være konsistent i følgende undergrupper:

• Mænd og kvinder
• Alder <65 og ≥65 år ved baseline
• Systoliske BP-niveauer ved baseline (tertiler)
• Undertyper af iskæmisk slagtilfælde
• Diabetes og ikke-diabetes
• American College of Cardiology/America Heart Association aterosklerotisk CVD risikoscore (tertiler)

Sekundære hypoteser: Den intensive behandlingsstrategi vil reducere risikoen for følgende sekundære resultater sammenlignet med standardbehandlingsstrategien:

• Større CVD-hændelser - et sammensat resultat inklusive myokardieinfarkt (MI), ikke-MI akut koronarsyndrom, slagtilfælde, hospitalsindlagt eller behandlet hjertesvigt og CVD-dødsfald;
• Individuelle CVD-hændelser, dvs. myokardieinfarkt; akut koronarsyndrom; indlagt eller behandlet hjertesvigt; eller CVD-dødelighed;
• Dødelighed af alle årsager;
• Kognitiv tilbagegang og demens af alle årsager; og
• Sundhedsrelateret livskvalitet. Bivirkninger: Den intensive behandlingsstrategi øger ikke risikoen for uønskede hændelser, såsom hypotension, synkope, bradykardi, elektrolytabnormiteter, akut nyreskade, hændelig kronisk nyresygdom (CKD, defineret som eGFR <60 ml/min/1,73m2) og ≥30 % fald fra baseline eGFR), skadelige fald eller hospitalsindlæggelse sammenlignet med standardbehandlingsstrategien.

Det foreslåede forsøg vil rekruttere 13.396 patienter med en historie med iskæmisk slagtilfælde fra ca. 140 hospitaler inden for USA-Kina Collaborative Stroke Clinical Trial Network. Berettigede patienter vil være i alderen ≥40 år; har et gennemsnitligt systolisk BP ≥140 mmHg eller systolisk BP ≥135 mmHg på en eller flere antihypertensive medicin; og har haft et nyligt (mere end 3 måneder og mindre end 1 år siden sidste akutte indtræden) symptomatisk iskæmisk slagtilfælde bekræftet ved computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). De vigtigste eksklusionskriterier vil omfatte intrakraniel og ekstrakraniel stenose (symptomatisk stenose ≥50 % eller asymptomatisk stenose ≥70 %); alvorlig hjertesvigt (NY Heart Association klasse III og IV); invaliderende slagtilfælde (modificeret Rankin-score på ≥4); eller tidligere intrakraniel blødning af ikke-traumatiske årsager. Det foreslåede forsøg har 90 % statistisk styrke til at påvise en 20 % reduktion (hazard ratio på 0,80) i total slagtilfælde (iskæmisk og hæmoragisk) mellem intensiv- og standardbehandlingsgrupperne ved et 2-sidet signifikansniveau på 0,05. Vi antager endvidere en hændelsesrate for tilbagevendende slagtilfælde på 2,5 % om året i kontrolgruppen, en toårig ensartet rekrutteringsperiode, en samlet studielængde på fire år og en 2 % om året tab til opfølgning. Baseret på data fra prospektive kohortestudier og to-års opfølgning af China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS) var den årlige hændelsesrate for tilbagevendende total slagtilfælde større end 3 % efter de første 3 måneder efter slagtilfældedebut på kinesisk patienter.

Effekt: Optimale BP-niveauer til sekundær forebyggelse af iskæmisk slagtilfælde er ikke blevet veldefineret. Resultaterne fra det foreslåede forsøg vil give bevis for, om intensiv BP-behandling for at opnå et systolisk BP-mål på <120 mmHg har yderligere fordele i forhold til standardbehandling af systolisk BP <140 mmHg ved tilbagevendende slagtilfælde. Disse resultater vil hjælpe i udviklingen af ​​kliniske retningslinjer for BP-behandling blandt patienter med iskæmisk slagtilfælde og vil have en vigtig klinisk effekt globalt.