Essai d'intervention intensive sur la pression artérielle dans les accidents vasculaires cérébraux (IBIS) (IBIS)

L'AVC est l'une des principales causes de décès et d'invalidité à long terme dans le monde, en particulier chez les personnes âgées. L'hypertension est un facteur de risque majeur d'AVC. Des essais cliniques antérieurs ont démontré que la réduction de la tension artérielle (TA) réduit le risque d'accident vasculaire cérébral incident et récurrent. L'essai SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes) a rapporté qu'une cible de pression artérielle systolique < 130 mmHg était associée à une diminution non significative (p=0,08) Réduction de 19 % des AVC récurrents par rapport à un objectif de TA systolique de 130-149 mmHg chez 3 020 patients ayant récemment subi un AVC lacunaire. L'essai d'intervention sur la pression artérielle systolique (SPRINT) a montré qu'une cible de pression artérielle systolique <120 mmHg était associée à une réduction de 25 % des maladies cardiovasculaires (MCV) et de 27 % de la mortalité toutes causes confondues par rapport à une cible de pression artérielle systolique <140 mmHg. mmHg. Dans l'essai SPRINT, les patients ayant des antécédents d'AVC ont été exclus. Par conséquent, les cibles de PA optimales pour la prévention secondaire des AVC restent incertaines.

Les investigateurs proposent de mener un essai contrôlé randomisé multicentrique pour tester les hypothèses suivantes :

Hypothèse principale : Chez les patients ayant subi un AVC ischémique récent et une TA systolique ≥140 mmHg (ou TA systolique ≥135 mmHg si sous ≥1 antihypertenseur), une stratégie de traitement intensif (une cible de TA systolique <120 mmHg) réduira le risque du nombre total d'événements d'AVC récurrents (ischémiques et hémorragiques) par rapport à une stratégie de traitement standard (un objectif de TA systolique < 140 mmHg) sur une période de suivi allant jusqu'à quatre ans. La différence de pression artérielle systolique moyenne ciblée entre les deux groupes randomisés sera ≥ 15 mmHg.

Hypothèses des sous-groupes : L'effet de la stratégie de traitement intensif par rapport à la stratégie de traitement standard pour le résultat principal de l'étude (AVC total récurrent) sera cohérent dans les sous-groupes suivants :

• Hommes et femmes
• Âge <65 et ≥65 ans au départ
• Niveaux de PA systolique au départ (tertiles)
• Sous-types d'AVC ischémique
• Diabète et non-diabétique
• Scores de risque de MCV athérosclérotique de l'American College of Cardiology/America Heart Association (tertiles)

Hypothèses secondaires : La stratégie de traitement intensif réduira le risque des résultats secondaires suivants par rapport à la stratégie de traitement standard :

• Événements cardiovasculaires majeurs - un résultat composite comprenant l'infarctus du myocarde (IM), le syndrome coronarien aigu non IM, l'accident vasculaire cérébral, l'insuffisance cardiaque hospitalisée ou traitée et les décès par maladie cardiovasculaire ;
• Événements cardiovasculaires individuels, c'est-à-dire infarctus du myocarde ; syndrome coronarien aigu; insuffisance cardiaque hospitalisée ou traitée ; ou mortalité par MCV ;
• Mortalité toutes causes confondues ;
• Déclin cognitif et démence de toutes causes ; et
• Qualité de vie liée à la santé. Événements indésirables : la stratégie de traitement intensif n'augmente pas le risque d'événements indésirables, tels que l'hypotension, la syncope, la bradycardie, les anomalies électrolytiques, l'insuffisance rénale aiguë, l'insuffisance rénale chronique incidente (IRC, définie comme un DFGe < 60 ml/min/1,73 m2 et diminution ≥ 30 % par rapport au DFGe initial), chutes avec blessures ou hospitalisation par rapport à la stratégie de traitement standard.

L'essai proposé recrutera 13 396 patients ayant des antécédents d'AVC ischémique dans environ 140 hôpitaux du réseau d'essais cliniques collaboratifs sur les AVC entre les États-Unis et la Chine. Les patients éligibles seront âgés de ≥ 40 ans ; avoir une TA systolique moyenne ≥140 mmHg ou une TA systolique ≥135 mmHg sous un ou plusieurs médicaments antihypertenseurs ; et avez eu un accident vasculaire cérébral ischémique symptomatique récent (plus de 3 mois et moins d'un an depuis le dernier début aigu) confirmé par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM). Les principaux critères d'exclusion incluront la sténose intracrânienne et extracrânienne (sténose symptomatique ≥ 50 % ou sténose asymptomatique ≥ 70 % ); insuffisance cardiaque sévère (classe III et IV de la NY Heart Association); accident vasculaire cérébral invalidant (score de Rankin modifié ≥ 4); ou une hémorragie intracrânienne antérieure de causes non traumatiques. L'essai proposé a une puissance statistique de 90 % pour détecter une réduction de 20 % (risque relatif de 0,80) de l'AVC total (ischémique et hémorragique) entre les groupes de traitement intensif et standard à un niveau de signification bilatéral de 0,05. Nous supposons en outre un taux d'accidents vasculaires cérébraux récurrents de 2,5 % par an dans le groupe témoin, une période de recrutement uniforme de deux ans, une durée totale de l'étude de quatre ans et un taux de perte de vue de 2 % par an. Sur la base des données d'études de cohorte prospectives et du suivi de deux ans de l'essai antihypertenseur chinois sur l'AVC ischémique aigu (CATIS), le taux annuel d'événements d'AVC total récurrent était supérieur à 3 % après les 3 premiers mois suivant l'apparition de l'AVC en Chine. les patients.

Impact : Les niveaux de PA optimaux pour la prévention secondaire de l'AVC ischémique n'ont pas été bien définis. Les résultats de l'essai proposé fourniront des preuves quant à savoir si le traitement intensif de la TA pour atteindre une cible de TA systolique <120 mmHg présente des avantages supplémentaires par rapport au traitement standard de la TA systolique <140 mmHg lors d'un AVC récurrent. Ces résultats aideront à l'élaboration de directives cliniques pour la prise en charge de la tension artérielle chez les patients victimes d'un AVC ischémique et auront un impact clinique important à l'échelle mondiale.