Forsøk med intensiv blodtrykksintervensjon ved hjerneslag (IBIS). (IBIS)

Hjerneslag er en ledende årsak til dødsfall og langvarig funksjonshemming over hele verden, spesielt i den eldre befolkningen. Hypertensjon er en viktig risikofaktor for hjerneslag. Tidligere kliniske studier har dokumentert at blodtrykksreduksjon (BP) reduserer risikoen for hendelser og tilbakevendende hjerneslag. Den sekundære forebygging av små subkortikale slag (SPS3)-studien rapporterte at et systolisk BP-mål på <130 mmHg var assosiert med en ikke-signifikant (p=0,08) 19 % reduksjon i tilbakevendende hjerneslag sammenlignet med et systolisk BP-mål på 130-149 mmHg blant 3020 pasienter med nylig lakunart slag. Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) viste at et systolisk BP-mål på <120 mmHg var assosiert med en 25 % reduksjon i kardiovaskulær sykdom (CVD) og 27 % reduksjon i dødelighet av alle årsaker sammenlignet med et systolisk BP-mål på <140 mmHg. I SPRINT-studien ble pasienter med en historie med hjerneslag ekskludert. Derfor er de optimale BP-målene for sekundær forebygging av hjerneslag fortsatt usikre.

Etterforskerne foreslår å gjennomføre en multisenter randomisert kontrollert studie for å teste følgende hypoteser:

Primær hypotese: Hos pasienter med nylig iskemisk hjerneslag og et systolisk BP ≥140 mmHg (eller systolisk BP ≥135 mmHg hvis på ≥1 antihypertensiv medisin), vil en intensiv behandlingsstrategi (et systolisk BP-mål på <120 mmHg) redusere risikoen av totale tilbakevendende slag (iskemiske og hemorragiske) hendelser sammenlignet med en standard behandlingsstrategi (et systolisk BP-mål på <140 mmHg) over en oppfølgingsperiode på opptil fire år. Den målrettede gjennomsnittlige systoliske BP-forskjellen mellom de to randomiserte gruppene vil være ≥15 mmHg.

Subgruppehypoteser: Effekten av den intensive behandlingsstrategien sammenlignet med standard behandlingsstrategi for det primære studieresultatet (totalt tilbakevendende hjerneslag) vil være konsistent i følgende undergrupper:

• Menn og kvinner
• Alder <65 og ≥65 år ved baseline
• Systolisk blodtrykksnivå ved baseline (tertiler)
• Undertyper av iskemisk slag
• Diabetes og ikke-diabetes
• American College of Cardiology/America Heart Association aterosklerotisk CVD risikoscore (tertiler)

Sekundære hypoteser: Den intensive behandlingsstrategien vil redusere risikoen for følgende sekundære utfall sammenlignet med standard behandlingsstrategi:

• Større CVD-hendelser - et sammensatt resultat inkludert hjerteinfarkt (MI), ikke-MI akutt koronarsyndrom, hjerneslag, sykehusinnlagt eller behandlet hjertesvikt og CVD-dødsfall;
• Individuelle CVD-hendelser, dvs. hjerteinfarkt; akutt koronarsyndrom; sykehusinnlagt eller behandlet hjertesvikt; eller CVD dødelighet;
• Dødelighet av alle årsaker;
• Kognitiv tilbakegang og demens av alle årsaker; og
• Helserelatert livskvalitet. Uønskede hendelser: Den intensive behandlingsstrategien øker ikke risikoen for uønskede hendelser, som hypotensjon, synkope, bradykardi, elektrolyttavvik, akutt nyreskade, kronisk nyresykdom (CKD, definert som eGFR <60 ml/min/1,73m2) og ≥30 % reduksjon fra baseline eGFR), skadelige fall eller sykehusinnleggelse sammenlignet med standard behandlingsstrategi.

Den foreslåtte studien vil rekruttere 13 396 pasienter med en historie med iskemisk hjerneslag fra omtrent 140 sykehus innenfor US-China Collaborative Stroke Clinical Trial Network. Kvalifiserte pasienter vil være i alderen ≥40 år; har en gjennomsnittlig systolisk BP ≥140 mmHg eller systolisk BP ≥135 mmHg på en eller flere antihypertensive medisiner; og har hatt et nylig (mer enn 3 måneder og mindre enn 1 år siden siste akutte debut) symptomatisk iskemisk hjerneslag bekreftet ved computertomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRI). Hovedeksklusjonskriterier vil inkludere intrakraniell og ekstrakraniell stenose (symptomatisk stenose ≥50 % eller asymptomatisk stenose ≥70 %); alvorlig hjertesvikt (NY Heart Association klasse III og IV); invalidiserende slag (modifisert Rankin-score på ≥4); eller tidligere intrakraniell blødning fra ikke-traumatiske årsaker. Den foreslåtte studien har 90 % statistisk kraft til å oppdage en 20 % reduksjon (hazard ratio på 0,80) i totalt slag (iskemisk og hemorragisk) mellom intensiv- og standardbehandlingsgruppene ved et 2-sidig signifikansnivå på 0,05. Vi antar videre en hendelsesrate med tilbakevendende hjerneslag på 2,5 % per år i kontrollgruppen, en toårig enhetlig rekrutteringsperiode, total studielengde på fire år og 2 % per år tap til oppfølgingsrate. Basert på data fra prospektive kohortstudier og to-års oppfølging av China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS), var den årlige hendelsesraten av tilbakevendende totalt hjerneslag større enn 3 % etter de første 3 månedene etter slagdebut på kinesisk pasienter.

Effekt: Optimale BP-nivåer for sekundær forebygging av iskemisk hjerneslag er ikke godt definert. Resultatene fra den foreslåtte studien vil gi bevis på om intensiv BP-behandling for å oppnå et systolisk BP-mål på <120 mmHg har ytterligere fordeler i forhold til standardbehandling av systolisk BP <140 mmHg ved tilbakevendende slag. Disse funnene vil hjelpe i utviklingen av kliniske retningslinjer for BP-behandling blant pasienter med iskemisk hjerneslag og vil ha en viktig klinisk innvirkning globalt.