Neuromuskulární blokáda a chirurgické stavy (Sugamadex)

Při laparoskopických bariatrických výkonech se CO2 používá k insuflaci peritoneální dutiny a zvýšení nitrobřišního tlaku pro optimální expozici a vhodné operační pole. Nicméně zvýšený nitrobřišní tlak během pneumoperitonea má hluboké fyziologické účinky včetně snížení výdeje moči, portálního venózního průtoku, respirační poddajnosti a srdečního výdeje.

Relaxace břišního svalstva a změny poddajnosti břišní stěny, vyvolané použitím anestetik a svalových relaxancií, jsou důležitými přispěvateli k dosažení optimálního operačního pole při minimálním tlaku v břiše. Praktickým dilematem je, jak hlubokou anestezií a svalovou relaxací na jedné straně udržet dobré operační podmínky až do konce operačního výkonu a na druhé straně mít na konci operace bdělého a spontánně dýchajícího pacienta.

K zajištění reverze nedepolarizující neuromuskulární blokády (NMB) se často používají reverzní činidla. Nejpoužívanější je inhibitor acetylcholinesterázy neostigmin (Prostigmin®, Vagostigmin®). Neostigmin je však pouze částečně účinný, když je NMB hluboký (méně než 1 odpověď při použití sledu čtyř monitorování) a může být také spojen s nežádoucími účinky, jako jsou cholinergní kardiovaskulární a gastrointestinální příhody. Sugammadex (bridion®) je specificky modifikovaný gama cyklodextrin navržený pro zvrat NMB vyvolaný aminosteroidními svalovými relaxancii včetně rokuronium bromidu (Zemuron®, Esmeron®). Sugammadex (bridion®) působí tak, že zapouzdřuje nenavázané molekuly rokuroniumbromidu (Zemuron®, Esmeron®) a snižuje jejich koncentraci v nervosvalovém spojení. Studie na chirurgických pacientech ukázaly, že sugammadex (bridion®) rychle a bezpečně ruší rokuroniumbromid (Zemuron®, Esmeron®) indukovaný NMB. Na rozdíl od inhibitorů acetylcholinesterázy je sugammadex (bridion®) také účinný při zvratu hlubokého NMB (žádná odezva ve sledu čtyř monitorování nebo dokonce žádná odezva při monitorování posttetanického počtu).

Laparoskopická redukce hmotnosti vyžaduje vhodné využití svalové relaxace; zůstává však nejistota včetně neurčitého dávkování a nepředvídatelného účinku. Navíc doba do zotavení do sledu čtyř (TOF) poměr 0,9 u obézních [25,9 (6,7, 13,5-41,0) min] a skupiny s nadváhou [14,6 (7,7, 3,3-28,5) min] byly významně delší než ve skupině s normální hmotností [6,9 (2,0, 3,0-10,7) min]. Proto jsou obézní pacienti vystaveni zvýšenému riziku zbytkové svalové relaxace po operaci. Nedávno bylo zjištěno, že Sugammadex (bridion®) dosahuje maximálního účinku rychleji než neostigmin (Prostigmin®, Vagostigmin®) u obézních pacientů. V této studii byla doba do TOFR ≥ 0,9 13 minut s 50 μg/kg neostigminu (Prostigmin®, Vagostigmin®) a pouze 1,7 minuty s 2 mg/kg sugammadexu. Proto se zdá, že sugammadex (bridion®) může předvídatelněji zabránit výskytu zbytkové svalové relaxace ve srovnání s neostigminem (Prostigmin®, Vagostigmin®).

Cílem této studie je prospektivně posoudit, zda hluboká NMB (nulová odpověď na sérii čtyř a posttetanický počet ne více než 10 odpovědí pomocí monitorování nervových stimulátorů) do konce operace, následovaná sugammadexem (bridion®) reverze je lepší než současná praxe postupného snižování NMB na konci operace s následnou reverzí neostigminu (Prostigmin®, Vagostigmin®) u pacientů podstupujících laparoskopickou rukávovou gastrektomii. Vyšetřovatelé předpokládají, že poskytnutí hluboké NMB v průběhu celého postupu vytváří lepší podmínky pro operaci, zatímco zvrácení hluboké svalové relaxace pomocí sugammadexu (bridion®) umožní rychlé a úplné zvrácení relaxace a méně pooperačních respiračních příhod ve srovnání s neostigminem (Prostigmin®, Vagostigmin ®) obrácení. Chirurgické stavy budou posuzovány chirurgy, zaslepenými vůči léčbě pacientů, na 1-4 Likertově stupnici v 5minutových intervalech od břišní insuflace plynem do konce operace (odhadovaný čas 120 minut). Účastníci budou sledováni z hlediska respiračních nežádoucích příhod od přijetí na oddělení poanesteziologické péče po propuštění na chirurgické oddělení (kontinuální měření saturace hemoglobinu kyslíkem a dechové frekvence po předpokládaný průměr 3 hodin) a od přijetí na chirurgické oddělení do doby domácího propuštění (měření saturace hemoglobinu kyslíkem a dechové frekvence každých 6 hodin po předpokládaný průměr 5 dnů).