Implementace intervence v oblasti řízení případů pro časté uživatele pohotovostního oddělení ve francouzsky mluvícím Švýcarsku (I-CaM)

Častí uživatelé pohotovostních oddělení (FUED) a dalších zdravotnických služeb jsou předmětem velkého zájmu lékařů, administrátorů a výzkumníků. Nadměrné využívání pohotovostního oddělení (ED) souvisí s přeplněností ED, což má zase negativní dopad na pacienty a výsledky zdravotního systému. Ve Švýcarsku je ročně přes 1,4 milionu návštěv ED, přičemž 84 % ED hlásí přeplněnost. FUED tvořili 4,4 % populace pacientů a provedli 12,1 % všech návštěv v Lausanne University Hospital ED. Důvodem tohoto vysokého využívání služeb zdravotní péče je skutečnost, že FUED často trpí chronickými zdravotními chorobami, včetně srdečních chorob, plicních chorob a rakoviny, kromě duševních chorob a poruch souvisejících s užíváním návykových látek. Ukázalo se, že CM je slibnou intervencí ke snížení nadměrného užívání ED častými uživateli ve výzkumných zařízeních; existují však omezené znalosti o tom, jak šířit a implementovat intervenci CM pro FUED ve velkém měřítku do různých klinických prostředí, včetně komunitních nemocnic a neakademických center.

Výzkumný projekt má tyto tři konkrétní cíle:

1. Vyvinout a rozšířit praktickou CM intervenci pro FUED do několika nemocnic ve frankofonním regionu Švýcarska.
2. Prostudujte si proces realizace intervence.
3. Studujte trajektorie FUEDs ohledně zdravotních výsledků (např. užívání ED, přeorientování zdravotní péče a kvalitu života) po přijetí CM intervence.

Tento výzkumný projekt je observační studií s hybridním designem studie, která měří jak proměnné implementace, tak klinické výsledky týkající se šíření a implementace intervence CM. Implementační část studie využívá návrh smíšených metod (tj. pomocí kvalitativních i kvantitativních analýz) k popisu jak kvalitativních, tak kvantitativních faktorů, které mohou ovlivnit proces implementace. Klinická část studie používá v rámci subjektu (před intervencí) design k vyhodnocení trajektorií účastníků po přijetí CM intervence.

Celý výzkumný projekt bude probíhat v pěti fázích.

Fáze 1-2. Postupy vývoje a průzkumu. Výzkumný tým I-CaM vyvine CM Toolkit, implementační program, materiály na podporu výběru členů týmu a informační oznámení, které budou rozeslány do nemocnic ve frankofonním regionu Švýcarska. Konkrétně výzkumný tým vypracuje a zašle e-mailem průzkum, jehož cílem je změřit zájem a potřeby týkající se intervence CM do všech způsobilých nemocnic (klíčovému personálu, vedoucímu oddělení urgentního příjmu). Výzkumný tým I-CaM naváže další informace o intervenci CM a postupech studie. Poté se zájemci zúčastní jednodenního workshopu ve Fakultní nemocnici v Lausanne, během kterého se klíčoví zaměstnanci proškolí o CM intervenci, o implementační vědě a o studijních postupech obecně. Po workshopu budou všechna pracoviště, která souhlasí s účastí, a) zařazena do studie ab) vyplní dotazník a zúčastní se polostrukturovaného rozhovoru (posouzení výsledků implementace). Dále bude stejné hodnocení provedeno s nemocnicemi, které nemají zájem o účast ve studii, a to osobně nebo telefonicky a poštou v závislosti na možnostech (tj. analýza nezájmu).

Fáze 3. Postupy přípravy. Zařazená místa se pak připraví na realizaci CM intervence; místa nejprve identifikují členy intervenčního týmu CM, včetně strategických a operačních šampiónů a lékařů. Zatímco strategický šampion (tj. vedoucí) bude propagovat a držet implementační projekt, operační šampion bude podporovat jeho implementaci a aplikaci a dohlížet na klinické lékaře, kteří budou mít na starosti administraci intervencí CM. Dále budou u každého zdroje vytvořeny dostupné zdroje a budou dokončeny systémy sběru a ukládání dat, aby výzkumný tým shromáždil údaje o zdravotnických službách a výsledcích implementace. Výzkumný tým I-CaM bude také provádět školení pro tým CM pro příslušné místní zaměstnance. Nakonec na konci přípravné fáze vyplní mistři a lékaři zapojení do projektu na místě dotazník.

Fáze 4. Provoz Fáze provozu. Intervence CM bude realizována na všech lokalitách zahrnutých do studie. Na každém pracovišti budou pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení, kontaktováni manažery případů. Počet zahrnutých účastníků bude záviset na zdrojích jednotlivých stránek. Je-li to možné (v závislosti na zdrojích na každém pracovišti), způsobilí pacienti, kteří byli léčeni na ED během 10 dnů před náborovým obdobím, budou telefonicky kontaktováni a bude jim navrženo, aby se vrátili na ED a zúčastnili se studie. Zbývajícím FUEDům (tj. FUEDům, kteří nebyli přizváni k účasti ve studii) se dostane obvyklé péče. Při prvním setkání s účastníkem případoví manažeři představí studii a prozkoumají kritérium vyloučení. Pokud pacient nemá žádná vylučovací kritéria a má zájem se zúčastnit, případoví manažeři provedou proces informovaného souhlasu. Po poskytnutí písemného souhlasu obdrží účastníci zásah CM. Po každém zařazení na místě budou manažeři případu aktualizovat výzkumný tým I-CaM, který má na starosti klinické hodnocení (tj. základní a následné hodnocení klinických proměnných k popisu trajektorií účastníků). Výzkumný tým I-CaM bude účastníky kontaktovat a provede základní hodnocení do 10 dnů po zařazení. Účastníci poté dokončí následné hodnocení 3, 6 a 12 měsíců po výchozím stavu. Další klinické proměnné budou přímo extrahovány z lékařských záznamů na místě výzkumným týmem I-CaM. Na konci provozní fáze provede výzkumný tým polostrukturované rozhovory s case managery a šampióny. Šampioni i manažeři případů také vyplní dotazník.

Fáze 5. Postupy udržitelnosti. Po provedení intervence CM budou lokality pokračovat v programech CM podle svého uvážení. Výzkumný tým I-CaM bude sledovat aktivitu na každém místě a bude k dispozici pro potřebnou podporu všem webům. Klinické výsledky (tj. užívání ED, kvalita života atd.) nebudou v této závěrečné fázi měřeny. Na konci fáze udržitelnosti provede výzkumný tým polostrukturovaný rozhovor s klinickými lékaři a šampióny. Šampioni i lékaři také vyplní průzkum.

• Fáze vývoje a průzkumu (žádný nábor pacienta) začala v srpnu 2017 a skončí v září 2018.
• Přípravná fáze (žádný nábor pacienta) začala v březnu 2018 a skončí v prosinci 2018.
• Provozní fáze (zahájení náboru pacientů; hodnocení výsledků souvisejících se zdravím) začne v říjnu 2018 a skončí v dubnu 2019.
• Fáze udržitelnosti (pacienti dostanou intervenci CM, ale výsledky související se zdravím se neposuzují) začne v dubnu 2019 a skončí v listopadu 2020.

Plán analýzy dat Analýza implementačních opatření. Popisné statistiky budou použity k popisu charakteristik účastníků a k vykazování výsledků implementace. Vyšetřovatelé budou také testovat změny implementačních opatření v průběhu času. Vzhledem k očekávané malé velikosti vzorku ohledně výsledků implementace budou tyto analýzy triangulovány s kvalitativními údaji. Konkrétně bude obsah rozhovoru přepsán a prozkoumán, aby se identifikovaly opakující se kódy a kategorie účastníků; vyšetřovatelé použijí konvenční analýzu obsahu (tj. systematický proces kódování a klasifikace) [1] pomocí kvalitativního softwaru (tj. Atlas.ti nebo NVivo) ke zkoumání kvalitativních dat.

Klinické výsledky. Data budou prověřena na chybějící případy, odlehlé hodnoty a normalitu rozdělení pomocí popisných statistik a grafů. Vyšetřovatelé podniknou příslušné kroky, aby se s chybějícími údaji vypořádali. Nejprve provedou analýzy, aby odhalili vzorce chybějících a otestovali, zda je lze považovat za „ignorovatelné.“[2] Pokud chybí více než 5 % výsledných dat[3], vzorek se rozdělí do 2 skupin (tj. chybí, nechybí) a použijí se plně pozorované proměnné k predikci chybějících údajů na ovlivněném výsledku. Pokud plně pozorované proměnné nejsou významnými prediktory, chybějící údaje lze považovat za „pozorované náhodně“ a splňující některá kritéria pro předpoklady „zcela náhodně chybí“ (MCAR). V takovém případě budou vyšetřovatelé používat vícenásobné imputační postupy pro naměřené výsledky a přímý odhad maximální pravděpodobnosti pro strukturální modely. Pokud chybějící data nejsou ignorovatelná (MNAR), použijí se modely směsi vzorů s vícenásobnou imputací k modelování mechanismu chybějících dat.

Hlavní analýzy budou zahrnovat víceúrovňové modely (tj. MLM; model se smíšenými efekty) [4] využívající vhodná rozdělení pro výsledné proměnné (např. Poisson, negativní binom, normální). MLM zkoumá vliv času (po přijetí CM intervence) na klinické výsledky (např. kvalitu života, vlastní účinnost). MLM je vhodný pro zpracování nesamostatných dat. Konkrétně budou data seskupena podle účastníků (tj. opakovaná měření) a podle nemocnic. MLM nepředpokládá nezávislost pozorování. Závislost je modelována prostřednictvím náhodných efektů (představujících různé zdroje variability v datech). Vyšetřovatelé zahrnou zdroje náhodné variability na úrovni skupiny zohledňující rozdíly mezi skupinami a další náhodné efekty pro jednotlivce zohledňující rozdíly v rámci jednotlivců v opakovaných měřeních. MLM bude upraveno o demografické proměnné (tj. věk a pohlaví), využití zdravotní péče (včetně užívání ED), rizikové chování (např. poruchy spojené s užíváním alkoholu) a zdravotní stav. Popisné statistiky budou prováděny na SPSS a MLM na STATA. Hladina významnosti bude nastavena na p = 0,05.