Implementatie van een casemanagementinterventie voor frequente gebruikers van de afdeling spoedeisende hulp in Franstalig Zwitserland (I-CaM)

Frequente gebruikers van de spoedeisende hulp (FUED's) en andere gezondheidszorgdiensten zijn van groot belang voor clinici, bestuurders en onderzoekers. Overmatig gebruik van de afdeling spoedeisende hulp (ED) is gekoppeld aan overbevolking op de SEH, wat op zijn beurt een negatieve invloed heeft op patiënten en de resultaten van het gezondheidssysteem. Er zijn meer dan 1,4 miljoen SEH-bezoeken per jaar in Zwitserland, waarbij 84% van de SEH's overbevolking meldt. FUED's vormden 4,4% van de patiëntenpopulatie en maakten 12,1% van alle bezoeken aan de Lausanne University Hospital ED. De drijvende kracht achter dit hoge gebruik van gezondheidszorgdiensten is het feit dat FUED's vaak in hoge mate lijden aan chronische medische aandoeningen, waaronder hartaandoeningen, longaandoeningen en kanker, naast psychische aandoeningen en stoornissen in het gebruik van middelen. Van CM is aangetoond dat het een veelbelovende interventie is om overmatig gebruik van erectiestoornissen door frequente gebruikers in onderzoeksomgevingen te verminderen; er is echter beperkte kennis over hoe een CM-interventie voor FUED's op grote schaal kan worden verspreid en geïmplementeerd in diverse klinische omgevingen, waaronder gemeenschapsziekenhuizen en niet-academische centra.

Het onderzoeksproject heeft de volgende drie specifieke doelstellingen:

1. Ontwikkel en verspreid een praktische CM-interventie voor FUED's naar verschillende ziekenhuizen in de Franstalige regio van Zwitserland.
2. Bestudeer het implementatieproces van de interventie.
3. Bestudeer de trajecten van FUED's op gezondheidsresultaten (bijv. ED-gebruik, heroriëntatie in de gezondheidszorg en kwaliteit van leven) na ontvangst van de CM-interventie.

Dit onderzoeksproject is een observationele studie met een hybride onderzoeksopzet, waarbij zowel implementatievariabelen als klinische resultaten met betrekking tot de verspreiding en implementatie van de CM-interventie worden gemeten. Het implementatiegedeelte van het onderzoek maakt gebruik van een mixed-methods-ontwerp (d.w.z. met zowel kwalitatieve als kwantitatieve analyses) om zowel kwalitatieve als kwantitatieve factoren te beschrijven die het implementatieproces kunnen beïnvloeden. Het klinische deel van de studie maakt gebruik van een ontwerp binnen de proefpersoon (pre-post interventie) om de trajecten van de deelnemers na ontvangst van de CM-interventie te evalueren.

Het hele onderzoeksproject zal plaatsvinden in vijf fasen.

Fasen 1-2. Ontwikkelings- en verkenningsprocedures. Het I-CaM-onderzoeksteam zal de CM Toolkit, het implementatieprogramma, het ondersteunende materiaal voor de selectie van teamleden en de informatieve aankondiging ontwikkelen die zal worden verspreid onder de ziekenhuizen in de Franstalige regio van Zwitserland. Concreet zal het onderzoeksteam een ​​enquête ontwikkelen en per e-mail verzenden om de interesse en behoeften met betrekking tot de CM-interventie te peilen naar alle in aanmerking komende ziekenhuizen (naar sleutelpersoneel, hoofd van de afdeling spoedeisende hulp). Het I-CaM-onderzoeksteam zal contact opnemen met meer informatie over de CM-interventie en de onderzoeksprocedures. Vervolgens zullen geïnteresseerden deelnemen aan een eendaagse workshop in het Universitair Ziekenhuis van Lausanne, waar sleutelpersoneel training krijgt over de CM-interventie, over de implementatiewetenschap en over de studieprocedures in het algemeen. Na de workshop zullen alle vestigingen die ermee instemmen om deel te nemen a) worden opgenomen in het onderzoek en b) een vragenlijst invullen en deelnemen aan een semi-gestructureerd interview (waarbij de resultaten van de implementatie worden beoordeeld). Verder zal dezelfde beoordeling worden uitgevoerd met ziekenhuizen die niet geïnteresseerd zijn in deelname aan het onderzoek, face-to-face of per telefoon en mail, afhankelijk van de mogelijkheden (d.w.z. desinteresseanalyse).

Fase 3. Voorbereidingsprocedures. Inbegrepen sites zullen zich vervolgens voorbereiden op de implementatie van de CM-interventie; sites zullen eerst CM-interventieteamleden identificeren, inclusief strategische en operationele kampioenen en clinici. Terwijl de strategische kampioen (d.w.z. leider) het implementatieproject zal promoten en uitvoeren, zal de operationele kampioen de implementatie en toepassing ervan ondersteunen en toezicht houden op clinici die de leiding zullen hebben over de CM-interventieadministratie. Vervolgens zullen bij elke bron beschikbare bronnen worden vastgesteld en zullen systemen voor het verzamelen en opslaan van gegevens worden voltooid om gegevens te verzamelen over de gezondheidsdiensten en de implementatieresultaten door het onderzoeksteam. Het I-CaM-onderzoeksteam zal ook trainingen voor het CM-team geven aan relevante lokale medewerkers. Tot slot, aan het einde van de voorbereidingsfase, zullen kampioenen en clinici die betrokken zijn bij het project ter plaatse een vragenlijst invullen.

Fase 4. Exploitatie De exploitatiefase. De CM-interventie zal worden geïmplementeerd op alle locaties die in de studie zijn opgenomen. Op elke locatie zullen de casemanagers contact opnemen met patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen. Het aantal deelnemers is afhankelijk van de bronnen van elke site. Indien mogelijk (afhankelijk van de middelen op elke locatie), wordt telefonisch contact opgenomen met in aanmerking komende patiënten die in de 10 dagen voorafgaand aan het wervingsvenster op de SEH zijn behandeld en wordt voorgesteld om terug te komen naar de SEH om deel te nemen aan het onderzoek. Resterende FUED's (d.w.z. de FUED's die niet zijn uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek) krijgen de gebruikelijke zorg. Bij de eerste ontmoeting met de deelnemer zullen de casemanagers het onderzoek presenteren en het uitsluitingscriterium onderzoeken. Als de patiënt geen uitsluitingscriteria heeft en geïnteresseerd is in deelname, voeren de casemanagers het proces van geïnformeerde toestemming uit. Na schriftelijke toestemming krijgen de deelnemers de CM-interventie. Na elke opname ter plaatse zullen de casemanagers het I-CaM-onderzoeksteam dat verantwoordelijk is voor de klinische beoordeling bijwerken (d.w.z. basislijn- en follow-upbeoordelingen van de klinische variabelen om de trajecten van de deelnemers te beschrijven). Het I-CaM-onderzoeksteam neemt binnen 10 dagen na opname contact op met de deelnemers en voert de nulmeting uit. Deelnemers zullen vervolgens vervolgbeoordelingen uitvoeren op 3, 6 en 12 maanden na de baseline. Andere klinische variabelen zullen door het I-CaM-onderzoeksteam rechtstreeks uit de medische dossiers ter plaatse worden gehaald. Aan het einde van de operatiefase zal het onderzoeksteam semigestructureerde interviews houden met casemanagers en kampioenen. Zowel champions als casemanagers vullen ook een vragenlijst in.

Fase 5. Duurzaamheidsprocedures. Na de implementatie van de CM-interventie zullen de sites de CM-programma's naar eigen goeddunken voortzetten. Het I-CaM-onderzoeksteam zal de activiteit op elke locatie monitoren en zal beschikbaar zijn voor alle locaties waar nodig. Klinische resultaten (d.w.z. gebruik van de spoedeisende hulp, kwaliteit van leven, enz.) worden niet gemeten tijdens deze laatste fase. Aan het einde van de duurzaamheidsfase zal het onderzoeksteam een ​​semigestructureerd interview houden met clinici en kampioenen. Zowel kampioenen als clinici zullen ook een enquête invullen.

• De ontwikkelings- en verkenningsfasen (geen patiënt geworven) zijn gestart in augustus 2017 en zullen eindigen in september 2018.
• De voorbereidingsfase (geen patiënt geworven) startte in maart 2018 en zal eindigen in december 2018.
• De operatiefase (start van de werving van patiënten; beoordeling van gezondheidsgerelateerde resultaten) start in oktober 2018 en eindigt in april 2019.
• De duurzaamheidsfase (patiënten krijgen de CM-interventie maar gezondheidsgerelateerde resultaten worden niet beoordeeld) begint in april 2019 en eindigt in november 2020.

Data Analyse Plan Implementatie maatregelen analyse. Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om de kenmerken van de deelnemers te beschrijven en om implementatieresultaten te rapporteren. De onderzoekers zullen ook veranderingen in de uitvoeringsmaatregelen in de tijd testen. Gezien de verwachte kleine steekproefomvang met betrekking tot implementatie-uitkomsten, zullen deze analyses worden getrianguleerd met kwalitatieve gegevens. Concreet zal de inhoud van het interview worden getranscribeerd en onderzocht om de terugkerende codes en categorieën van de deelnemers te identificeren; de onderzoekers zullen conventionele inhoudsanalyse gebruiken (d.w.z. een systematisch proces van codering en classificatie) [1] met behulp van kwalitatieve software (d.w.z. Atlas.ti of NVivo) om kwalitatieve gegevens te onderzoeken.

Klinische resultaten. Gegevens worden gescreend op ontbrekende gevallen, uitschieters en normaliteit van distributies met behulp van beschrijvende statistieken en grafieken. De onderzoekers zullen passende maatregelen nemen om met ontbrekende gegevens om te gaan. Ten eerste zullen ze analyses uitvoeren om ontbrekende patronen op te sporen en te testen of ze als "negeerbaar" kunnen worden beschouwd.[2] Als meer dan 5% van de uitkomstgegevens ontbreekt,[3] wordt de steekproef verdeeld in 2 groepen (d.w.z. ontbrekend, niet ontbrekend) en worden volledig geobserveerde variabelen gebruikt om het missen van de getroffen uitkomst te voorspellen. Als volledig waargenomen variabelen geen significante voorspellers zijn, kan ontbreken worden beschouwd als "willekeurig waargenomen" en voldoen aan een aantal criteria voor aannames "volledig willekeurig missen" (MCAR). In dat geval zullen de onderzoekers meerdere imputatieprocedures gebruiken voor gemeten uitkomsten en directe maximale waarschijnlijkheidsschatting voor structurele modellen. Als ontbrekende gegevens niet kunnen worden genegeerd (MNAR), worden patroonmengselmodellen met meervoudige imputatie gebruikt om het ontbrekende mechanisme te modelleren.

Hoofdanalyses zullen modellen op meerdere niveaus omvatten (d.w.z. MLM; model met gemengde effecten) [4] waarbij gebruik wordt gemaakt van geschikte distributies voor de uitkomstvariabelen (bijv. Poisson, negatief binomiaal, normaal). MLM onderzoekt het effect van tijd (na ontvangst van de CM-interventie) op klinische resultaten (bijv. Kwaliteit van leven, zelfeffectiviteit). MLM is geschikt om niet-onafhankelijkheidsgegevens te verwerken. Concreet zullen gegevens worden geclusterd per deelnemer (d.w.z. herhaalde metingen) en per ziekenhuis. MLM gaat niet uit van onafhankelijkheid van waarnemingen. Afhankelijkheid wordt gemodelleerd door middel van willekeurige effecten (die verschillende bronnen van variabiliteit in de gegevens vertegenwoordigen). De onderzoekers zullen bronnen van willekeurige variabiliteit op groepsniveau opnemen die rekening houden met verschillen tussen groepen en andere willekeurige effecten voor het individu die rekening houden met verschillen binnen de persoon in de herhaalde metingen. MLM zal worden aangepast voor demografische variabelen (d.w.z. leeftijd en geslacht), gebruik van de gezondheidszorg (inclusief gebruik van spoedeisende hulp), risicogedrag (bijv. Alcoholgebruiksstoornissen) en gezondheidstoestand. Beschrijvende statistieken zullen worden uitgevoerd op SPSS en MLM op STATA. Het significantieniveau wordt gesteld op p = .05.