Wdrażanie interwencji w zakresie zarządzania sprawami dla osób często korzystających z oddziału ratunkowego we francuskojęzycznej Szwajcarii (I-CaM)

Często korzystający z oddziałów ratunkowych (FUED) i innych usług opieki zdrowotnej są bardzo zainteresowani klinicystami, administratorami i badaczami. Nadużywanie oddziałów ratunkowych (SOR) wiąże się z przeludnieniem oddziałów ratunkowych, co z kolei ma negatywny wpływ na pacjentów i wyniki systemu opieki zdrowotnej. W Szwajcarii odbywa się ponad 1,4 miliona wizyt na SOR rocznie, przy czym 84% SOR zgłasza przepełnienie. FUED stanowiły 4,4% populacji pacjentów i stanowiły 12,1% wszystkich wizyt na oddziale ratunkowym Szpitala Uniwersyteckiego w Lozannie. Przyczyną tak wysokiego korzystania z usług opieki zdrowotnej jest fakt, że FUED często cierpią na przewlekłe choroby medyczne, w tym choroby serca, choroby płuc i raka, w wysokim stopniu, oprócz chorób psychicznych i zaburzeń związanych z używaniem substancji. Wykazano, że CM jest obiecującą interwencją mającą na celu ograniczenie nadużywania ED przez częstych użytkowników w warunkach badawczych; jednak wiedza o tym, jak rozpowszechniać i wdrażać interwencję CM w przypadku FUED na dużą skalę w różnych warunkach klinicznych, w tym w szpitalach lokalnych i ośrodkach nieakademickich, jest ograniczona.

Projekt badawczy ma następujące trzy cele szczegółowe:

1. Opracuj i rozpowszechnij praktyczną interwencję CM dla FUED w kilku szpitalach we francuskojęzycznym regionie Szwajcarii.
2. Przestudiuj proces wdrażania interwencji.
3. Zbadaj trajektorie FUED dotyczące wyników zdrowotnych (np. użycie ED, reorientacja opieki zdrowotnej i jakość życia) po otrzymaniu interwencji CM.

Ten projekt badawczy jest badaniem obserwacyjnym z hybrydowym projektem badania, mierzącym zarówno zmienne wdrażania, jak i wyniki kliniczne związane z rozpowszechnianiem i wdrażaniem interwencji CM. Część wdrożeniowa badania wykorzystuje projekt metod mieszanych (tj. wykorzystując zarówno analizy jakościowe, jak i ilościowe), aby opisać zarówno jakościowo, jak i ilościowo czynniki, które mogą wpływać na proces wdrażania. Kliniczna część badania wykorzystuje projekt wewnątrzobiektowy (interwencja przed-po) do oceny trajektorii uczestników po otrzymaniu interwencji CM.

Cały projekt badawczy będzie przebiegał w pięciu fazach.

Fazy ​​1-2. Procedury rozwoju i eksploracji. Zespół badawczy I-CaM opracuje zestaw narzędzi CM, program wdrożeniowy, materiały wspierające wybór członków zespołu oraz ogłoszenie informacyjne, które zostanie rozesłane do szpitali we francuskojęzycznym regionie Szwajcarii. W szczególności zespół badawczy opracuje i roześle pocztą elektroniczną ankietę mającą na celu zbadanie zainteresowania i potrzeb dotyczących interwencji CM do wszystkich kwalifikujących się szpitali (do kluczowego personelu, szefa oddziału ratunkowego). Zespół badawczy I-CaM przekaże więcej informacji na temat interwencji CM i procedur badawczych. Następnie zainteresowane strony wezmą udział w jednodniowych warsztatach w Szpitalu Uniwersyteckim w Lozannie, podczas których kluczowy personel zostanie przeszkolony w zakresie interwencji CM, nauki wdrożeniowej oraz ogólnie procedur badawczych. Po warsztacie wszystkie ośrodki, które wyrażą zgodę na udział, a) zostaną włączone do badania oraz b) wypełnią kwestionariusz i wezmą udział w częściowo ustrukturyzowanym wywiadzie (ocena wyników wdrożenia). Ponadto taka sama ocena zostanie przeprowadzona w przypadku szpitali niezainteresowanych udziałem w badaniu, osobiście lub telefonicznie i pocztą, w zależności od możliwości (tj. analiza braku zainteresowania).

Faza 3. Procedury przygotowawcze. Uwzględnione obiekty będą następnie przygotowywać się do wdrożenia interwencji CM; placówki najpierw zidentyfikują członków zespołu interwencyjnego CM, w tym mistrzów strategicznych i operacyjnych oraz klinicystów. Podczas gdy mistrz strategiczny (tj. lider) będzie promował i utrzymywał projekt wdrożenia, mistrz operacyjny będzie wspierał jego wdrażanie i stosowanie oraz nadzorował klinicystów, którzy będą odpowiedzialni za administrację interwencji CM. Następnie zostaną utworzone dostępne zasoby w każdym źródle, a systemy gromadzenia i przechowywania danych zostaną sfinalizowane w celu gromadzenia danych o służbie zdrowia i wynikach wdrażania przez zespół badawczy. Zespół badawczy I-CaM przeprowadzi również szkolenia dla zespołu CM dla odpowiednich pracowników lokalnych. Wreszcie, pod koniec fazy przygotowawczej, mistrzowie i klinicyści zaangażowani w projekt na miejscu wypełnią kwestionariusz.

Faza 4. Eksploatacja Faza eksploatacji. Interwencja CM zostanie wdrożona we wszystkich obiektach objętych badaniem. W każdym ośrodku kierownicy spraw skontaktują się z pacjentami spełniającymi kryteria włączenia. Liczba uwzględnionych uczestników będzie zależała od zasobów każdej witryny. Jeśli to możliwe (w zależności od zasobów w każdym ośrodku), kwalifikujący się pacjenci, którzy byli leczeni na SOR w ciągu 10 dni przed oknem rekrutacji, zostaną powiadomieni telefonicznie i zaproponują powrót na SOR w celu wzięcia udziału w badaniu. Pozostali FUED (tj. FUED niezaproszeni do udziału w badaniu) otrzymają zwykłą opiekę. Podczas pierwszego spotkania z uczestnikiem kierownicy przypadku przedstawią badanie i zbadają kryterium wykluczenia. Jeśli pacjent nie spełnia żadnych kryteriów wykluczenia i jest zainteresowany udziałem, kierownicy przypadku przeprowadzą proces świadomej zgody. Po wyrażeniu pisemnej zgody uczestnicy otrzymają interwencję CM. Po każdym włączeniu na miejscu kierownicy przypadków zaktualizują zespół badawczy I-CaM odpowiedzialny za ocenę kliniczną (tj. ocenę wyjściową i kontrolną zmiennych klinicznych w celu opisania trajektorii uczestników). Zespół badawczy I-CaM skontaktuje się z uczestnikami i przeprowadzi ocenę wyjściową w ciągu 10 dni od włączenia. Następnie uczestnicy przeprowadzą oceny uzupełniające po 3, 6 i 12 miesiącach od punktu odniesienia. Inne zmienne kliniczne zostaną bezpośrednio wyodrębnione z dokumentacji medycznej na miejscu przez zespół badawczy I-CaM. Pod koniec fazy operacyjnej zespół badawczy przeprowadzi częściowo ustrukturyzowane wywiady z kierownikami przypadków i mistrzami. Zarówno mistrzowie, jak i kierownicy przypadków również wypełnią kwestionariusz.

Faza 5. Procedury zrównoważonego rozwoju. Po wdrożeniu interwencji CM strony będą kontynuować programy CM według własnego uznania. Zespół badawczy I-CaM będzie monitorował aktywność w każdej witrynie i będzie dostępny w razie potrzeby we wszystkich witrynach. Wyniki kliniczne (tj. stosowanie ED, jakość życia itp.) nie będą mierzone w tej końcowej fazie. Pod koniec fazy zrównoważonego rozwoju zespół badawczy przeprowadzi częściowo ustrukturyzowany wywiad z klinicystami i mistrzami. Zarówno mistrzowie, jak i klinicyści również wypełnią ankietę.

• Fazy ​​rozwoju i eksploracji (bez rekrutacji pacjentów) rozpoczęły się w sierpniu 2017 r. i zakończą się we wrześniu 2018 r.
• Faza przygotowawcza (bez rekrutacji pacjentów) rozpoczęła się w marcu 2018 r. i zakończy się w grudniu 2018 r.
• Faza operacyjna (rozpoczęcie rekrutacji pacjentów; ocena efektów zdrowotnych) rozpocznie się w październiku 2018 r., a zakończy w kwietniu 2019 r.
• Faza trwałości (pacjenci otrzymują interwencję CM, ale nie ocenia się wyników zdrowotnych) rozpocznie się w kwietniu 2019 r., a zakończy w listopadzie 2020 r.

Analiza danych Analiza środków realizacji planu. Statystyki opisowe zostaną wykorzystane do opisania charakterystyki uczestników i raportowania wyników wdrożenia. Badacze przetestują również zmiany środków wdrażania w czasie. Biorąc pod uwagę spodziewany niewielki rozmiar próby w odniesieniu do wyników wdrożenia, analizy te zostaną poddane triangulacji z danymi jakościowymi. W szczególności treść wywiadu zostanie przepisana i zbadana w celu zidentyfikowania powtarzających się kodów i kategorii uczestników; badacze wykorzystają konwencjonalną analizę treści (tj. systematyczny proces kodowania i klasyfikacji) [1] przy użyciu oprogramowania jakościowego (tj. Atlas.ti lub NVivo) w celu zbadania danych jakościowych.

Wyniki kliniczne. Dane zostaną sprawdzone pod kątem brakujących przypadków, wartości odstających i normalności rozkładów przy użyciu statystyk opisowych i wykresów. Śledczy podejmą odpowiednie kroki, aby zająć się brakującymi danymi. Najpierw przeprowadzą analizy w celu wykrycia wzorców braków i sprawdzenia, czy można je uznać za „nie do zignorowania”.[2] Jeśli brakuje więcej niż 5% danych wynikowych,[3] próbka zostanie podzielona na 2 grupy (tj. brakujące, niebrakujące) i zostaną użyte w pełni zaobserwowane zmienne do przewidywania braków w danym wyniku. Jeśli w pełni obserwowane zmienne nie są istotnymi predyktorami, braki można uznać za „obserwowane losowo” i spełniające pewne kryteria dla założeń „całkowicie brakujących losowo” (MCAR). W takim przypadku badacze zastosują procedury wielu imputacji dla mierzonych wyników i bezpośrednie oszacowanie maksymalnego prawdopodobieństwa dla modeli strukturalnych. Jeśli brak danych jest nie do zignorowania (MNAR), do modelowania mechanizmu braków zostaną użyte modele mieszaniny wzorców z wielokrotną imputacją.

Główne analizy będą obejmowały modele wielopoziomowe (tj. MLM; model efektów mieszanych) [4] wykorzystujące odpowiednie rozkłady zmiennych wynikowych (np. Poissona, ujemny dwumian, normalny). MLM bada wpływ czasu (po otrzymaniu interwencji CM) na wyniki kliniczne (np. jakość życia, poczucie własnej skuteczności). MLM jest odpowiedni do obsługi danych, które nie są niezależne. W szczególności dane zostaną pogrupowane według uczestników (tj. powtarzanych pomiarów) i według szpitali. MLM nie zakłada niezależności obserwacji. Zależność jest modelowana za pomocą efektów losowych (reprezentujących różne źródła zmienności danych). Badacze uwzględnią źródła losowej zmienności na poziomie grupy, uwzględniając różnice między grupami i inne losowe efekty dla poszczególnych osób, uwzględniające różnice wewnątrzosobowe w powtarzanych pomiarach. MLM zostanie dostosowany do zmiennych demograficznych (tj. wieku i płci), wykorzystania opieki zdrowotnej (w tym korzystania z ED), zachowań ryzykownych (np. zaburzeń związanych z używaniem alkoholu) i stanu zdrowia. Statystyki opisowe będą prowadzone na SPSS i MLM na STATA. Poziom istotności zostanie ustalony na poziomie p = 0,05.