Esetkezelési beavatkozás végrehajtása a sürgősségi osztály gyakori felhasználói számára Svájc francia nyelvű részén (I-CaM)

A sürgősségi osztályok (FUED-ek) és más egészségügyi szolgáltatások gyakori használói nagy érdeklődésre tartanak számot a klinikusok, adminisztrátorok és kutatók körében. A sürgősségi osztály (ED) túlzott igénybevétele összefügg az ED túlzsúfoltságával, ami viszont negatív hatással van a betegekre és az egészségügyi rendszer kimenetelére. Svájcban évente több mint 1,4 millió ED-látogatás történik, és az egészségügyi dolgozók 84%-a számolt be túlzsúfoltságról. A FUED-ek a betegpopuláció 4,4%-át tették ki, és a Lausanne Egyetemi Kórház ED-ben tett összes látogatás 12,1%-át. Az egészségügyi szolgáltatások ilyen magas igénybevételét az a tény idézi elő, hogy a FUED-ek gyakran szenvednek krónikus egészségügyi betegségekben, beleértve a szívbetegségeket, tüdőbetegségeket és rákot, a mentális betegségek és a szerhasználati zavarok mellett. A CM ígéretes beavatkozásnak bizonyult az ED túlzott használatának csökkentésében a gyakori felhasználók kutatási környezetben; azonban korlátozottak az ismeretek arról, hogyan lehet széles körben terjeszteni és végrehajtani a FUED-ekre vonatkozó CM-beavatkozást a különböző klinikai környezetekben, beleértve a közösségi kórházakat és a nem akadémiai központokat.

A kutatási projektnek a következő három konkrét célja van:

1. Gyakorlati CM beavatkozás kidolgozása és terjesztése a FUED-ekhez Svájc francia nyelvű régiójának több kórházában.
2. Tanulmányozza a beavatkozás végrehajtásának folyamatát.
3. Tanulmányozza a FUED-ek pályáit az egészségügyi eredményekről (pl. ED-használat, az egészségügyi ellátás átirányítása és az életminőség) a CM-beavatkozás után.

Ez a kutatási projekt egy megfigyeléses vizsgálat hibrid vizsgálati tervvel, amely mind a megvalósítási változókat, mind a CM-beavatkozás terjesztésével és megvalósításával kapcsolatos klinikai eredményeket méri. A tanulmány megvalósítási része vegyes módszert alkalmaz (vagyis kvalitatív és kvantitatív elemzéseket is használ), hogy mind minőségileg, mind mennyiségileg leírja azokat a tényezőket, amelyek befolyásolhatják a megvalósítási folyamatot. A vizsgálat klinikai része egy alanyon belüli (pre-post intervenciós) tervezést alkalmaz a résztvevők pályájának értékelésére a CM-beavatkozás után.

A teljes kutatási projekt öt szakaszban zajlik majd.

Fázisok 1-2. Fejlesztési és feltárási eljárások. Az I-CaM kutatócsoportja kidolgozza a CM Toolkit-et, a megvalósítási programot, a csapattagok kiválasztási-támogató anyagokat, valamint a svájci francia nyelvterület kórházaiba eljuttatott tájékoztató közleményt. A kutatócsoport konkrétan egy felmérést készít és küld e-mailben, hogy felmérje a CM-beavatkozással kapcsolatos érdeklődést és igényeket az összes jogosult kórháznak (a kulcsszemélyzetnek, a sürgősségi osztály vezetőjének). Az I-CaM kutatócsoport további információkkal fog szolgálni a CM-beavatkozásról és a vizsgálati eljárásokról. Ezt követően az érdeklődők egy egynapos workshopon vesznek részt a Lausanne Egyetemi Kórházban, amelynek során a kulcsfontosságú munkatársak képzést kapnak a CM-beavatkozásról, a megvalósítás tudományáról és általában a vizsgálati eljárásokról. A munkaértekezletet követően minden részt vevő helyszínt a) bevonnak a vizsgálatba, és b) kitöltenek egy kérdőívet, és részt vesznek egy félig strukturált interjúban (a megvalósítás eredményeinek értékelése). Ugyanezt az értékelést végezzük el a vizsgálatban való részvételben nem érdekelt kórházakkal is, személyesen vagy telefonon és levélben, a lehetőségek függvényében (azaz érdektelenségi elemzés).

3. fázis. Előkészítési eljárások. A bevont oldalak ezután felkészülnek a CM beavatkozás végrehajtására; a webhelyek először azonosítják a CM-beavatkozó csoport tagjait, beleértve a stratégiai és operatív bajnokokat és klinikusokat. Míg a stratégiai bajnok (azaz vezető) a megvalósítási projektet népszerűsíti és megtartja, addig az operatív bajnok támogatja a megvalósítást és alkalmazását, valamint felügyeli a CM beavatkozási adminisztrációért felelős klinikusokat. Ezután minden forrásnál meghatározzák a rendelkezésre álló erőforrásokat, és véglegesítik az adatgyűjtési és tárolási rendszereket, hogy a kutatócsoport adatokat gyűjtsön az egészségügyi szolgáltatásokról és a megvalósítás eredményeiről. Az I-CaM kutatócsoport képzéseket is tart a CM csapat számára az érintett helyi alkalmazottak számára. Végül, az előkészítési szakasz végén a projektben résztvevő bajnokok és klinikusok a helyszínen kitöltenek egy kérdőívet.

4. fázis. Működés A működési fázis. A CM-beavatkozást a vizsgálatba bevont összes helyszínen végrehajtják. Az esetmenedzserek minden helyszínen felveszik a kapcsolatot a felvételi kritériumoknak megfelelő betegekkel. A résztvevők száma az egyes webhelyek erőforrásaitól függ. Ha lehetséges (az egyes helyszíneken rendelkezésre álló erőforrásoktól függően), azokkal a jogosult betegekkel, akiket a toborzási időszakot megelőző 10 napon belül kezeltek az ED-ben, telefonon felveszik a kapcsolatot, és javasolják, hogy térjenek vissza az orvosi osztályhoz, hogy részt vegyenek a vizsgálatban. A fennmaradó FUED-ek (azaz a FUED-ek, amelyeket nem hívtak meg a vizsgálatban való részvételre) a szokásos ellátásban részesülnek. A résztvevővel való első találkozáskor az esetmenedzserek bemutatják a tanulmányt, és megvizsgálják a kizárási kritériumot. Ha a betegnek nincs kizárási kritériuma és érdekelt a részvételben, az esetmenedzserek lefolytatják a tájékozott beleegyezési eljárást. Az írásbeli hozzájárulás megadása után a résztvevők megkapják a CM beavatkozást. Minden helyszíni felvétel után az esetmenedzserek frissítik a klinikai értékelésért felelős I-CaM kutatócsoportot (vagyis a klinikai változók alap- és nyomonkövetési értékelését a résztvevők pályájának leírására). Az I-CaM kutatócsoport a felvételt követő 10 napon belül felveszi a kapcsolatot a résztvevőkkel, és elvégzi az alaphelyzet értékelését. A résztvevők ezt követően 3, 6 és 12 hónappal a kiindulási állapot után utóellenőrzést végeznek. A többi klinikai változót az I-CaM kutatócsoport közvetlenül a helyszínen kinyeri az orvosi feljegyzésekből. A műveleti szakasz végén a kutatócsoport félig strukturált interjúkat készít esetmenedzserekkel és bajnokokkal. A bajnokok és az esetmenedzserek is kitöltenek egy kérdőívet.

5. fázis. Fenntarthatósági eljárások. A CM beavatkozás végrehajtását követően a telephelyek saját belátásuk szerint folytatják a CM programokat. Az I-CaM kutatócsoport minden telephelyen figyelemmel kíséri a tevékenységet, és szükség esetén minden helyszínen elérhető lesz. A klinikai eredményeket (azaz ED-használatot, életminőséget stb.) nem mérjük ebben a végső fázisban. A fenntarthatósági szakasz végén a kutatócsoport félig strukturált interjút készít klinikusokkal és bajnokokkal. A bajnokok és a klinikusok is kitöltenek egy felmérést.

• A fejlesztési és feltárási szakasz (nincs beteg toborzása) 2017 augusztusában kezdődött és 2018 szeptemberében ér véget.
• Az előkészítő szakasz (nincs beteg toborzása) 2018 márciusában kezdődött és 2018 decemberében ér véget.
• A műtéti szakasz (a betegek toborzása; az egészséggel összefüggő eredmények felmérése) 2018 októberében kezdődik és 2019 áprilisában ér véget.
• A fenntarthatósági szakasz (a betegek megkapják a CM beavatkozást, de az egészséggel kapcsolatos eredményeket nem értékelik) 2019 áprilisában kezdődik és 2020 novemberében ér véget.

Adatelemzési terv Megvalósítási intézkedések elemzése. Leíró statisztikákat fognak használni a résztvevők jellemzőinek leírására és a végrehajtás eredményeinek jelentésére. A nyomozók a végrehajtási intézkedések időbeli változásait is tesztelik. Tekintettel arra, hogy a végrehajtási eredmények tekintetében várhatóan kicsi a minta, ezeket az elemzéseket minőségi adatokkal háromszögeljük. Pontosabban, az interjú tartalmát átírják és feltárják, hogy azonosítsák a résztvevők ismétlődő kódjait és kategóriáit; a kutatók a hagyományos tartalomelemzést (azaz a kódolás és osztályozás szisztematikus folyamatát) [1] alkalmazzák kvalitatív szoftver (azaz Atlas.ti vagy NVivo) segítségével a kvalitatív adatok vizsgálatára.

Klinikai eredmények. Az adatokat a hiányzó esetek, a kiugró értékek és az eloszlások normalitása szempontjából leíró statisztikák és diagramok segítségével szűrjük. A nyomozók megteszik a megfelelő lépéseket a hiányzó adatok kezelésére. Először is elemzéseket végeznek a hiányzó minták felderítésére, és megvizsgálják, hogy „figyelmen kívül hagyhatónak” tekinthetők-e[2]. Ha az eredményadatok több mint 5%-a hiányzik,[3] a mintát két csoportra osztják (azaz hiányzó, nem hiányzó), és a teljes mértékben megfigyelt változókat használják az érintett kimenetel hiányának előrejelzésére. Ha a teljesen megfigyelt változók nem jelentenek szignifikáns prediktorokat, a hiányosság „véletlenszerűen megfigyeltnek” tekinthető, és megfelel a „teljesen véletlenszerűen hiányzó” (MCAR) feltevések bizonyos kritériumainak. Ebben az esetben a vizsgálók több imputációs eljárást alkalmaznak a mért eredményekhez, és közvetlen maximális valószínűség-becslést a strukturális modellekhez. Ha az adathiány nem mellőzhető (MNAR), a hiányossági mechanizmus modellezésére többszörös imputációval rendelkező minta-keverék modelleket használnak.

A fő elemzések többszintű modelleket tartalmaznak (azaz MLM; vegyes hatások modellje) [4], amelyek az eredményváltozók (például Poisson, negatív binomiális, normál) megfelelő eloszlását használják fel. Az MLM az idő (a CM beavatkozás után) hatását vizsgálja a klinikai eredményekre (pl. életminőség, önhatékonyság). Az MLM alkalmas a függetlenségi adatok kezelésére. Pontosabban, az adatokat a résztvevők (azaz ismételt mérések) és a kórházak csoportosítják. Az MLM nem feltételezi a megfigyelések függetlenségét. A függőséget véletlenszerű hatásokon keresztül modellezik (amelyek az adatok különböző változatossági forrásait képviselik). A vizsgálók a csoportszintű véletlenszerű variabilitás forrásait veszik figyelembe, amelyek a csoportok közötti különbségeket számolják, és egy másik véletlenszerű hatást az egyénre vonatkozóan, amelyek az ismételt mérések személyen belüli különbségeit számolják el. Az MLM-et a demográfiai változókhoz (azaz életkorhoz és nemhez), az egészségügyi ellátás igénybevételéhez (beleértve az ED-használatot is), a veszélyeztetett viselkedésekhez (pl. alkoholfogyasztási zavarok) és az egészségi állapothoz igazítják. Leíró statisztikák készülnek az SPSS-ről és az MLM-ről a STATA-n. A szignifikanciaszint p = 0,05 lesz.