Mise en place d'une intervention de case management pour les usagers fréquents des urgences en Suisse romande (I-CaM)

Les utilisateurs fréquents des services d'urgence (FUED) et d'autres services de soins de santé intéressent beaucoup les cliniciens, les administrateurs et les chercheurs. La surutilisation des services d'urgence (SU) est liée au surpeuplement des urgences, qui à son tour a un impact négatif sur les patients et les résultats du système de santé. Il y a plus de 1,4 million de visites annuelles aux urgences en Suisse, 84% des urgences signalant un surpeuplement. Les FUED représentaient 4,4% de la population de patients et effectuaient 12,1% de toutes les visites aux urgences du CHUV. Cette forte utilisation des services de santé est motivée par le fait que les FUED souffrent souvent de maladies chroniques, notamment de maladies cardiaques, de maladies pulmonaires et de cancers, à des taux élevés, en plus de maladies mentales et de troubles liés à l'utilisation de substances. La MC s'est révélée être une intervention prometteuse pour réduire la surutilisation des services d'urgence par les utilisateurs fréquents dans les milieux de recherche ; Cependant, les connaissances sur la manière de diffuser et de mettre en œuvre une intervention de CM pour les FUED à grande échelle dans divers contextes cliniques, y compris les hôpitaux communautaires et les centres non universitaires, sont limitées.

Le projet de recherche a les trois objectifs spécifiques suivants :

1. Développer et diffuser une intervention pratique de CM pour les FUED dans plusieurs hôpitaux de la région romande de la Suisse.
2. Étudier le processus de mise en œuvre de l'intervention.
3. Étudiez les trajectoires des FUED sur les résultats de santé (par exemple, l'utilisation des services d'urgence, la réorientation des soins de santé et la qualité de vie) après avoir reçu l'intervention CM.

Ce projet de recherche est une étude observationnelle avec une conception d'étude hybride, mesurant à la fois les variables de mise en œuvre et les résultats cliniques liés à la diffusion et à la mise en œuvre de l'intervention CM. La partie mise en œuvre de l'étude utilise une conception de méthodes mixtes (c'est-à-dire utilisant à la fois des analyses qualitatives et quantitatives) pour décrire à la fois qualitativement et quantitativement les facteurs qui peuvent influencer le processus de mise en œuvre. La partie clinique de l'étude utilise une conception intra-sujet (intervention pré-post) pour évaluer les trajectoires des participants après avoir reçu l'intervention CM.

L'ensemble du projet de recherche se déroulera en cinq phases.

Phases 1-2. Procédures de développement et d'exploration. L'équipe de recherche I-CaM développera le CM Toolkit, le programme de mise en œuvre, le matériel d'aide à la sélection des membres de l'équipe et l'annonce d'information à diffuser aux hôpitaux de la région romande de la Suisse. Plus précisément, l'équipe de recherche élaborera et enverra par courriel un sondage visant à évaluer l'intérêt et les besoins concernant l'intervention CM à tous les hôpitaux admissibles (au personnel clé, au chef du service des urgences). L'équipe de recherche I-CaM fera un suivi avec plus d'informations sur l'intervention CM et les procédures d'étude. Ensuite, les personnes intéressées participeront à un atelier d'une journée à l'Hôpital universitaire de Lausanne, au cours duquel le personnel clé recevra une formation sur l'intervention CM, sur la science de la mise en œuvre et sur les procédures d'étude en général. Après l'atelier, tous les sites acceptant de participer seront a) inclus dans l'étude et b) rempliront un questionnaire et participeront à un entretien semi-structuré (évaluation des résultats de la mise en œuvre). De plus, la même évaluation sera menée avec les hôpitaux qui ne souhaitent pas participer à l'étude, en face à face ou par téléphone et courrier selon les possibilités (c'est-à-dire l'analyse du désintérêt).

Phase 3. Procédures de préparation. Les sites inclus se prépareront ensuite à la mise en œuvre de l'intervention CM ; les sites identifieront d'abord les membres de l'équipe d'intervention de CM, y compris les champions stratégiques et opérationnels et les cliniciens. Alors que le champion stratégique (c'est-à-dire le leader) promouvra et portera le projet d'implantation, le champion opérationnel soutiendra son implantation et son application et supervisera les cliniciens qui seront en charge de l'administration de l'intervention de CM. Ensuite, les ressources disponibles seront établies à chaque source et les systèmes de collecte et de stockage des données seront finalisés pour recueillir des données sur les services de santé et les résultats de la mise en œuvre par l'équipe de recherche. L'équipe de recherche I-CaM organisera également des formations pour l'équipe CM au personnel local concerné. Enfin, à la fin de la phase de préparation, les champions et les cliniciens impliqués dans le projet sur place rempliront un questionnaire.

Phase 4. Exploitation La phase d'exploitation. L'intervention CM sera mise en œuvre sur tous les sites inclus dans l'étude. Dans chaque site, les patients remplissant les critères d'inclusion seront contactés par les gestionnaires de cas. Le nombre de participants inclus dépendra des ressources de chaque site. Si possible (en fonction des ressources de chaque site), les patients éligibles ayant été traités au service des urgences dans les 10 jours précédant la fenêtre de recrutement seront contactés par téléphone et proposés de revenir au service des urgences pour participer à l'étude. Les FUED restants (c'est-à-dire les FUED non invités à participer à l'étude) recevront les soins habituels. Lors de la première rencontre avec le participant, les gestionnaires de cas présenteront l'étude et examineront le critère d'exclusion. Si le patient n'a pas de critères d'exclusion et est intéressé à participer, les gestionnaires de cas mèneront le processus de consentement éclairé. Après avoir fourni un consentement écrit, les participants recevront l'intervention CM. Après chaque inclusion sur site, les gestionnaires de cas informeront l'équipe de recherche I-CaM en charge de l'évaluation clinique (c'est-à-dire les évaluations de base et de suivi des variables cliniques pour décrire les trajectoires des participants). L'équipe de recherche I-CaM contactera les participants et procédera à l'évaluation de base dans les 10 jours suivant l'inclusion. Les participants effectueront ensuite des évaluations de suivi à 3, 6 et 12 mois après le départ. D'autres variables cliniques seront directement extraites des dossiers médicaux sur place par l'équipe de recherche de l'I-CaM. À la fin de la phase d'exploitation, l'équipe de recherche mènera des entrevues semi-structurées avec des gestionnaires de cas et des champions. Les champions et les gestionnaires de cas rempliront également un questionnaire.

Phase 5. Procédures de durabilité. Suite à la mise en œuvre de l'intervention de CM, les sites poursuivront les programmes de CM à leur discrétion. L'équipe de recherche I-CaM surveillera l'activité sur chaque site et sera disponible pour un soutien au besoin sur tous les sites. Les résultats cliniques (c'est-à-dire l'utilisation des services d'urgence, la qualité de vie, etc.) ne seront pas mesurés au cours de cette phase finale. À la fin de la phase de durabilité, l'équipe de recherche mènera une entrevue semi-structurée avec des cliniciens et des champions. Les champions et les cliniciens répondront également à un sondage.

• Les phases de développement et d'exploration (aucun patient recruté) ont débuté en août 2017 et se termineront en septembre 2018.
• La phase de préparation (aucun patient recruté) a débuté en mars 2018 et se terminera en décembre 2018.
• La phase d'exploitation (début du recrutement des patients ; évaluation des résultats liés à la santé) débutera en octobre 2018 et se terminera en avril 2019.
• La phase de durabilité (les patients reçoivent l'intervention CM mais les résultats liés à la santé ne sont pas évalués) débutera en avril 2019 et se terminera en novembre 2020.

Plan d'analyse des données Analyse des mesures de mise en œuvre. Des statistiques descriptives seront utilisées pour décrire les caractéristiques des participants et pour rendre compte des résultats de la mise en œuvre. Les enquêteurs testeront également les modifications des mesures de mise en œuvre au fil du temps. Compte tenu de la petite taille attendue de l'échantillon concernant les résultats de la mise en œuvre, ces analyses seront triangulées avec des données qualitatives. Plus précisément, le contenu des entretiens sera transcrit et exploré pour identifier les codes et catégories récurrents des participants ; les enquêteurs utiliseront une analyse de contenu conventionnelle (c'est-à-dire un processus systématique de codage et de classification) [1] en utilisant un logiciel qualitatif (c'est-à-dire Atlas.ti ou NVivo) pour examiner les données qualitatives.

Résultats cliniques. Les données seront examinées pour les cas manquants, les valeurs aberrantes et la normalité des distributions à l'aide de statistiques descriptives et de graphiques. Les enquêteurs prendront les mesures appropriées pour traiter les données manquantes. Tout d'abord, ils effectueront des analyses pour détecter les modèles d'absence et tester s'ils peuvent être considérés comme "ignorables".[2] Si plus de 5 % des données sur les résultats sont manquantes,[3] l'échantillon sera divisé en 2 groupes (c'est-à-dire, manquant, non manquant) et des variables entièrement observées pour prédire l'absence sur le résultat affecté seront utilisées. Si les variables entièrement observées ne sont pas des prédicteurs significatifs, l'absence peut être considérée comme "observée au hasard" et remplissant certains critères pour les hypothèses "manquant complètement au hasard" (MCAR). Dans ce cas, les chercheurs utiliseront des procédures d'imputations multiples pour les résultats mesurés et une estimation directe du maximum de vraisemblance pour les modèles structurels. Si les données manquantes sont non ignorables (MNAR), des modèles de mélange de motifs avec imputation multiple pour modéliser le mécanisme de manque seront utilisés.

Les analyses principales comprendront des modèles multiniveaux (c'est-à-dire MLM ; modèle à effets mixtes) [4] utilisant des distributions appropriées pour les variables de résultat (par exemple, Poisson, binôme négatif, normal). Le MLM examine l'effet du temps (après avoir reçu l'intervention CM) sur les résultats cliniques (par exemple, la qualité de vie, l'auto-efficacité). MLM est approprié pour gérer des données non indépendantes. Plus précisément, les données seront regroupées par participants (c.-à-d. mesures répétées) et par hôpital. MLM ne suppose pas l'indépendance des observations. La dépendance est modélisée par des effets aléatoires (représentant différentes sources de variabilité dans les données). Les enquêteurs incluront des sources de variabilité aléatoire au niveau du groupe expliquant les différences entre les groupes et d'autres effets aléatoires pour l'individu expliquant les différences intra-individuelles dans les mesures répétées. Le MLM sera ajusté en fonction des variables démographiques (c'est-à-dire l'âge et le sexe), de l'utilisation des soins de santé (y compris l'utilisation des services d'urgence), des comportements à risque (par exemple, les troubles liés à la consommation d'alcool) et de l'état de santé. Des statistiques descriptives seront réalisées sur SPSS et MLM sur STATA. Le seuil de signification sera fixé à p = 0,05.