Implementierung einer Case-Management-Intervention für häufige Benutzer der Notaufnahme in der Westschweiz (I-CaM)

Häufige Benutzer der Notaufnahmen (FUEDs) und anderer Gesundheitsdienste sind von großem Interesse für Kliniker, Administratoren und Forscher. Die Überbeanspruchung der Notaufnahme (ED) ist mit der Überbelegung der Notaufnahme verbunden, was sich wiederum negativ auf die Ergebnisse der Patienten und des Gesundheitssystems auswirkt. In der Schweiz finden jährlich über 1,4 Millionen ED-Besuche statt, wobei 84 % der EDs von Überbelegung berichten. FUEDs machten 4,4 % der Patientenpopulation aus und führten zu 12,1 % aller Besuche im ED der Universitätsklinik Lausanne. Diese hohe Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten wird durch die Tatsache vorangetrieben, dass FUEDs zusätzlich zu psychischen Erkrankungen und Störungen des Substanzgebrauchs häufig an chronischen medizinischen Erkrankungen leiden, einschließlich Herzerkrankungen, Lungenerkrankungen und Krebs. CM hat sich als vielversprechende Intervention erwiesen, um die Überbeanspruchung von ED durch häufige Benutzer in Forschungsumgebungen zu reduzieren; Es gibt jedoch nur begrenztes Wissen darüber, wie eine CM-Intervention für FUEDs in großem Umfang in verschiedenen klinischen Umgebungen, einschließlich kommunaler Krankenhäuser und nicht-akademischer Zentren, verbreitet und umgesetzt werden kann.

Das Forschungsprojekt hat die folgenden drei konkreten Ziele:

1. Entwicklung und Verbreitung einer praktischen CM-Intervention für FUEDs in mehreren Spitälern in der Westschweiz.
2. Studieren Sie den Umsetzungsprozess der Intervention.
3. Untersuchen Sie die Verläufe von FUEDs zu gesundheitlichen Ergebnissen (z. B. ED-Nutzung, Neuorientierung der Gesundheitsversorgung und Lebensqualität) nach Erhalt der CM-Intervention.

Dieses Forschungsprojekt ist eine Beobachtungsstudie mit einem hybriden Studiendesign, das sowohl Implementierungsvariablen als auch klinische Ergebnisse in Bezug auf die Verbreitung und Implementierung der CM-Intervention misst. Der Implementierungsteil der Studie verwendet ein Mixed-Methods-Design (d. h. unter Verwendung sowohl qualitativer als auch quantitativer Analysen), um sowohl qualitative als auch quantitative Faktoren zu beschreiben, die den Implementierungsprozess beeinflussen können. Der klinische Teil der Studie verwendet ein Within-Subject-Design (Prä-Post-Intervention), um den Verlauf der Teilnehmer nach Erhalt der CM-Intervention zu bewerten.

Das gesamte Forschungsprojekt erstreckt sich über fünf Phasen.

Phasen 1-2. Entwicklungs- und Explorationsverfahren. Das I-CaM-Forschungsteam wird das CM-Toolkit, das Implementierungsprogramm, die Materialien zur Unterstützung der Auswahl der Teammitglieder und die Informationsankündigung entwickeln, die an die Krankenhäuser in der Westschweiz verteilt werden sollen. Insbesondere wird das Forschungsteam eine Umfrage entwickeln und per E-Mail versenden, die darauf abzielt, das Interesse und die Bedürfnisse in Bezug auf die CM-Intervention an alle in Frage kommenden Krankenhäuser (an Schlüsselpersonal, Leiter der Notaufnahme) zu messen. Das I-CaM-Forschungsteam wird weitere Informationen über die CM-Intervention und die Studienverfahren geben. Anschließend nehmen interessierte Parteien an einem eintägigen Workshop am Universitätsspital Lausanne teil, bei dem Schlüsselpersonal eine Schulung zur CM-Intervention, zur Implementierungswissenschaft und zu den Studienverfahren im Allgemeinen erhält. Nach dem Workshop werden alle Standorte, die einer Teilnahme zustimmen, a) in die Studie aufgenommen und b) einen Fragebogen ausfüllen und an einem halbstrukturierten Interview teilnehmen (Beurteilung der Ergebnisse der Umsetzung). Darüber hinaus wird die gleiche Bewertung mit Krankenhäusern durchgeführt, die nicht an einer Teilnahme an der Studie interessiert sind, je nach Möglichkeit persönlich oder per Telefon und Post (d. h. Desinteressenanalyse).

Phase 3. Vorbereitungsverfahren. Die einbezogenen Standorte bereiten sich dann auf die Umsetzung der CM-Intervention vor; Die Standorte werden zunächst die Mitglieder des CM-Interventionsteams identifizieren, einschließlich strategischer und operativer Champions und Kliniker. Während der strategische Champion (d. h. der Leiter) das Implementierungsprojekt fördert und durchführt, unterstützt der operative Champion seine Implementierung und Anwendung und beaufsichtigt die Kliniker, die für die Verwaltung der CM-Intervention verantwortlich sind. Als nächstes werden verfügbare Ressourcen an jeder Quelle eingerichtet und Datenerfassungs- und -speichersysteme werden fertiggestellt, um Daten über Gesundheitsdienste und Umsetzungsergebnisse durch das Forschungsteam zu sammeln. Das I-CaM-Forschungsteam wird auch Schulungen für das CM-Team für relevante lokale Mitarbeiter durchführen. Abschließend füllen am Ende der Vorbereitungsphase die am Projekt beteiligten Champions und Kliniker vor Ort einen Fragebogen aus.

Phase 4. Betrieb Die Betriebsphase. Die CM-Intervention wird an allen in die Studie eingeschlossenen Standorten durchgeführt. An jedem Standort werden Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, von den Fallmanagern kontaktiert. Die Anzahl der eingeschlossenen Teilnehmer hängt von den Ressourcen des jeweiligen Standorts ab. Wenn möglich (abhängig von den Ressourcen an jedem Standort), werden geeignete Patienten, die in den 10 Tagen vor dem Rekrutierungsfenster in der Notaufnahme behandelt wurden, telefonisch kontaktiert und vorgeschlagen, in die Notaufnahme zurückzukehren, um an der Studie teilzunehmen. Verbleibende FUEDs (d. h. die FUEDs, die nicht zur Teilnahme an der Studie eingeladen wurden) erhalten die übliche Betreuung. Beim ersten Treffen mit dem Teilnehmer stellen die Fallmanager die Studie vor und prüfen das Ausschlusskriterium. Wenn der Patient keine Ausschlusskriterien hat und an einer Teilnahme interessiert ist, führen die Fallmanager das Einwilligungsverfahren durch. Nach schriftlicher Zustimmung erhalten die Teilnehmer die CM-Intervention. Nach jeder Aufnahme vor Ort informieren die Fallmanager das I-CaM-Forschungsteam, das für die klinische Bewertung zuständig ist (d. h. Baseline- und Follow-up-Bewertungen der klinischen Variablen, um den Verlauf der Teilnehmer zu beschreiben). Das I-CaM-Forschungsteam wird die Teilnehmer kontaktieren und innerhalb von 10 Tagen nach der Aufnahme die Basisbewertung durchführen. Die Teilnehmer werden dann 3, 6 und 12 Monate nach der Baseline Follow-up-Bewertungen absolvieren. Andere klinische Variablen werden vom I-CaM-Forschungsteam direkt vor Ort aus Krankenakten extrahiert. Am Ende der Betriebsphase führt das Forschungsteam halbstrukturierte Interviews mit Fallmanagern und Vorkämpfern durch. Sowohl Vorkämpfer als auch Fallmanager werden außerdem einen Fragebogen ausfüllen.

Phase 5. Nachhaltigkeitsverfahren. Nach der Umsetzung der CM-Intervention werden die Standorte die CM-Programme nach eigenem Ermessen fortsetzen. Das I-CaM-Forschungsteam wird die Aktivitäten an jedem Standort überwachen und allen Standorten bei Bedarf zur Unterstützung zur Verfügung stehen. Klinische Ergebnisse (d. h. ED-Nutzung, Lebensqualität usw.) werden in dieser letzten Phase nicht gemessen. Am Ende der Nachhaltigkeitsphase führt das Forschungsteam ein halbstrukturiertes Interview mit Klinikern und Vorkämpfern durch. Sowohl Champions als auch Kliniker werden außerdem eine Umfrage ausfüllen.

• Die Entwicklungs- und Explorationsphase (kein Patient rekrutiert) begann im August 2017 und endet im September 2018.
• Die Vorbereitungsphase (kein Patient rekrutiert) hat im März 2018 begonnen und endet im Dezember 2018.
• Die Betriebsphase (Beginn der Patientenrekrutierung; Bewertung der gesundheitsbezogenen Ergebnisse) beginnt im Oktober 2018 und endet im April 2019.
• Die Nachhaltigkeitsphase (Patienten erhalten die CM-Intervention, aber gesundheitsbezogene Ergebnisse werden nicht bewertet) beginnt im April 2019 und endet im November 2020.

Analyse der Maßnahmen zur Umsetzung des Datenanalyseplans. Beschreibende Statistiken werden verwendet, um die Merkmale der Teilnehmer zu beschreiben und Ergebnisse der Umsetzung zu melden. Die Ermittler werden auch Änderungen der Durchführungsmaßnahmen im Laufe der Zeit testen. Angesichts der erwarteten kleinen Stichprobengröße in Bezug auf die Ergebnisse der Umsetzung werden diese Analysen mit qualitativen Daten trianguliert. Insbesondere werden Interviewinhalte transkribiert und untersucht, um die wiederkehrenden Codes und Kategorien der Teilnehmer zu identifizieren; Die Ermittler verwenden eine herkömmliche Inhaltsanalyse (d. h. einen systematischen Prozess der Codierung und Klassifizierung) [1] unter Verwendung einer qualitativen Software (d. h. Atlas.ti oder NVivo), um qualitative Daten zu untersuchen.

Klinische Ergebnisse. Die Daten werden anhand von deskriptiven Statistiken und Diagrammen auf fehlende Fälle, Ausreißer und Normalverteilungen untersucht. Die Ermittler werden geeignete Schritte unternehmen, um mit fehlenden Daten umzugehen. Zunächst werden sie Analysen durchführen, um Missingness-Muster zu erkennen und zu testen, ob sie als „ignorierbar“ angesehen werden können.[2] Wenn mehr als 5 % der Ergebnisdaten fehlen,[3] wird die Stichprobe in 2 Gruppen unterteilt (d. h. fehlend, nicht fehlend) und vollständig beobachtete Variablen werden verwendet, um das Fehlen des betroffenen Ergebnisses vorherzusagen. Wenn vollständig beobachtete Variablen keine signifikanten Prädiktoren sind, kann das Fehlen als „zufällig beobachtet“ betrachtet werden und erfüllt einige Kriterien für „vollständig zufällig fehlende“ (MCAR) Annahmen. In diesem Fall verwenden die Ermittler multiple Imputationsverfahren für gemessene Ergebnisse und direkte Maximum-Likelihood-Schätzungen für strukturelle Modelle. Wenn das Fehlen von Daten nicht ignorierbar ist (MNAR), werden Mustermischungsmodelle mit multipler Imputation verwendet, um den Mechanismus des Fehlens zu modellieren.

Hauptanalysen umfassen Mehrebenenmodelle (d. h. MLM; Mixed-Effects-Modell) [4] unter Verwendung geeigneter Verteilungen für die Ergebnisvariablen (z. B. Poisson, negative Binomialzahl, Normalverteilung). MLM untersucht die Auswirkung der Zeit (nach Erhalt der CM-Intervention) auf klinische Ergebnisse (z. B. Lebensqualität, Selbstwirksamkeit). MLM ist für den Umgang mit Nicht-Unabhängigkeitsdaten geeignet. Insbesondere werden die Daten nach Teilnehmern (d. h. wiederholte Messungen) und nach Krankenhäusern geclustert. MLM geht nicht von Beobachtungsunabhängigkeit aus. Die Abhängigkeit wird durch zufällige Effekte modelliert (die verschiedene Quellen der Variabilität in den Daten darstellen). Die Ermittler werden Quellen für zufällige Variabilität auf Gruppenebene einbeziehen, die Unterschiede zwischen den Gruppen berücksichtigen, und andere zufällige Effekte für den Einzelnen, die Unterschiede innerhalb von Personen in den wiederholten Messungen berücksichtigen. MLM wird an demografische Variablen (d. h. Alter und Geschlecht), die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen (einschließlich ED-Nutzung), Risikoverhalten (z. B. Alkoholkonsumstörungen) und den Gesundheitszustand angepasst. Deskriptive Statistiken werden auf SPSS und MLM auf STATA durchgeführt. Das Signifikanzniveau wird auf p = 0,05 festgelegt.