Attuazione di un intervento di gestione dei casi per gli utenti frequenti del pronto soccorso nella Svizzera romanda (I-CaM)

Gli utenti frequenti dei dipartimenti di emergenza (FUED) e di altri servizi sanitari sono di grande interesse per medici, amministratori e ricercatori. L'uso eccessivo del dipartimento di emergenza (DE) è collegato al sovraffollamento del pronto soccorso, che a sua volta ha un impatto negativo sui pazienti e sugli esiti del sistema sanitario. Ci sono oltre 1,4 milioni di visite annuali ai PS in Svizzera, con l'84% dei PS che segnala sovraffollamento. I FUED costituivano il 4,4% della popolazione di pazienti e hanno effettuato il 12,1% di tutte le visite presso l'ospedale universitario di Losanna. A guidare questo elevato utilizzo dei servizi sanitari è il fatto che i FUED spesso soffrono di malattie mediche croniche, tra cui malattie cardiache, malattie polmonari e cancro, a tassi elevati, oltre a malattie mentali e disturbi da uso di sostanze. CM ha dimostrato di essere un intervento promettente per ridurre l'uso eccessivo di DE da parte di utenti frequenti in contesti di ricerca; tuttavia, vi è una conoscenza limitata su come diffondere e implementare un intervento CM per FUED su larga scala in diversi contesti clinici, inclusi ospedali di comunità e centri non accademici.

Il progetto di ricerca si pone i seguenti tre obiettivi specifici:

1. Sviluppare e diffondere un intervento pratico di CM per i FUED in diversi ospedali della Svizzera romanda.
2. Studiare il processo di attuazione dell'intervento.
3. Studiare le traiettorie dei FUED sugli esiti di salute (ad esempio, uso di ED, riorientamento dell'assistenza sanitaria e qualità della vita) dopo aver ricevuto l'intervento CM.

Questo progetto di ricerca è uno studio osservazionale con un disegno di studio ibrido, che misura sia le variabili di implementazione che i risultati clinici relativi alla diffusione e all'implementazione dell'intervento CM. La parte di implementazione dello studio utilizza una progettazione di metodi misti (vale a dire, utilizzando sia analisi qualitative che quantitative) per descrivere sia qualitativamente che quantitativamente i fattori che possono influenzare il processo di implementazione. La parte clinica dello studio utilizza un progetto all'interno del soggetto (intervento pre-post) per valutare le traiettorie dei partecipanti dopo aver ricevuto l'intervento CM.

L'intero progetto di ricerca si svolgerà in cinque fasi.

Fasi 1-2. Procedure di sviluppo ed esplorazione. Il team di ricerca I-CaM svilupperà il CM Toolkit, il programma di implementazione, i materiali di supporto alla selezione dei membri del team e l'annuncio informativo da diffondere agli ospedali della Svizzera romanda. In particolare, il gruppo di ricerca svilupperà e invierà via e-mail un sondaggio volto a valutare l'interesse e le esigenze in merito all'intervento CM a tutti gli ospedali idonei (al personale chiave, al capo del dipartimento di emergenza). Il team di ricerca I-CaM fornirà ulteriori informazioni sull'intervento CM e sulle procedure di studio. Quindi, le parti interessate parteciperanno a un seminario di un giorno presso l'ospedale universitario di Losanna, durante il quale il personale chiave riceverà una formazione sull'intervento CM, sulla scienza dell'implementazione e sulle procedure di studio in generale. Dopo il workshop, tutti i siti che accetteranno di partecipare saranno a) inclusi nello studio e b) completeranno un questionario e parteciperanno a un'intervista semi-strutturata (valutando i risultati dell'implementazione). Inoltre, la stessa valutazione sarà condotta con gli ospedali non interessati a partecipare allo studio, di persona o per telefono e posta a seconda delle possibilità (ad esempio, analisi del disinteresse).

Fase 3. Procedure di preparazione. I siti inclusi si prepareranno quindi per l'attuazione dell'intervento CM; i siti identificheranno prima i membri del team di intervento CM, inclusi campioni e medici strategici e operativi. Mentre il campione strategico (cioè il leader) promuoverà e manterrà il progetto di implementazione, il campione operativo ne sosterrà l'implementazione e l'applicazione e supervisionerà i medici che saranno responsabili dell'amministrazione dell'intervento CM. Successivamente, le risorse disponibili saranno stabilite presso ciascuna fonte e i sistemi di raccolta e archiviazione dei dati saranno finalizzati per raccogliere dati sul servizio sanitario e sui risultati dell'implementazione da parte del gruppo di ricerca. Il team di ricerca I-CaM condurrà anche corsi di formazione per il team CM per il personale locale interessato. Infine, al termine della fase di preparazione, campioni e medici coinvolti nel progetto in loco completeranno un questionario.

Fase 4. Operazione La fase operativa. L'intervento CM sarà implementato in tutti i siti inclusi nello studio. In ogni sito, i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione saranno contattati dai case manager. Il numero di partecipanti inclusi dipenderà dalle risorse di ciascun sito. Se possibile (a seconda delle risorse di ciascun centro), i pazienti idonei che sono stati trattati in PS nei 10 giorni precedenti la finestra di reclutamento verranno contattati telefonicamente e proposti di tornare in PS per partecipare allo studio. I restanti FUED (ovvero i FUED non invitati a partecipare allo studio) riceveranno le cure abituali. Al primo incontro con il partecipante, i responsabili del caso presenteranno lo studio ed esamineranno il criterio di esclusione. Se il paziente non ha criteri di esclusione ed è interessato a partecipare, i responsabili del caso condurranno il processo di consenso informato. Dopo aver fornito il consenso scritto, i partecipanti riceveranno l'intervento CM. Dopo ogni inclusione in loco, i case manager aggiorneranno il team di ricerca I-CaM incaricato della valutazione clinica (ovvero, valutazioni di base e di follow-up delle variabili cliniche per descrivere le traiettorie dei partecipanti). Il team di ricerca I-CaM contatterà i partecipanti e condurrà la valutazione di base entro 10 giorni dall'inclusione. I partecipanti completeranno quindi le valutazioni di follow-up a 3, 6 e 12 mesi dopo il basale. Altre variabili cliniche saranno estratte direttamente dalle cartelle cliniche in loco dal team di ricerca I-CaM. Al termine della fase operativa, il gruppo di ricerca condurrà interviste semi-strutturate con case manager e campioni. Sia i campioni che i case manager completeranno anche un questionario.

Fase 5. Procedure di sostenibilità. Dopo l'attuazione dell'intervento CM, i siti continueranno i programmi CM a loro discrezione. Il team di ricerca I-CaM monitorerà l'attività in ciascun sito e sarà disponibile per il supporto necessario a tutti i siti. Gli esiti clinici (vale a dire l'uso di ED, la qualità della vita, ecc.) non saranno misurati in questa fase finale. Al termine della fase di sostenibilità, il team di ricerca condurrà un'intervista semi-strutturata con clinici e campioni. Sia i campioni che i medici completeranno anche un sondaggio.

• Le fasi di sviluppo ed esplorazione (nessun paziente reclutato) sono iniziate ad agosto 2017 e si concluderanno a settembre 2018.
• La fase di preparazione (nessun paziente reclutato) è iniziata a marzo 2018 e si concluderà a dicembre 2018.
• La fase operativa (avvio del reclutamento dei pazienti; valutazione degli esiti sanitari) inizierà a ottobre 2018 e terminerà ad aprile 2019.
• La fase di sostenibilità (i pazienti ricevono l'intervento CM ma i risultati relativi alla salute non vengono valutati) inizierà ad aprile 2019 e terminerà a novembre 2020.

Piano di analisi dei dati Analisi delle misure di attuazione. Verranno utilizzate statistiche descrittive per descrivere le caratteristiche dei partecipanti e per riportare i risultati dell'implementazione. Gli investigatori testeranno anche i cambiamenti delle misure di attuazione nel tempo. Data la piccola dimensione prevista del campione per quanto riguarda i risultati dell'implementazione, queste analisi saranno triangolate con dati qualitativi. Nello specifico, i contenuti delle interviste saranno trascritti ed esplorati per identificare codici e categorie ricorrenti dei partecipanti; i ricercatori utilizzeranno l'analisi del contenuto convenzionale (ovvero un processo sistematico di codifica e classificazione) [1] utilizzando un software qualitativo (ad esempio, Atlas.ti o NVivo) per esaminare i dati qualitativi.

Esiti clinici. I dati verranno vagliati per casi mancanti, valori anomali e normalità delle distribuzioni utilizzando statistiche descrittive e grafici. Gli investigatori adotteranno le misure appropriate per gestire i dati mancanti. In primo luogo, condurranno analisi per rilevare modelli mancanti e verificare se possono essere considerati "ignorabili".[2] Se manca più del 5% dei dati sugli esiti,[3] il campione sarà diviso in 2 gruppi (ovvero, mancanti, non mancanti) e verranno utilizzate variabili completamente osservate per prevedere la mancanza sull'esito interessato. Se le variabili completamente osservate non sono predittori significativi, la mancanza può essere considerata come "osservata a caso" e che soddisfa alcuni criteri per le ipotesi "mancanti completamente a caso" (MCAR). In tal caso, gli investigatori utilizzeranno più procedure di imputazione per i risultati misurati e la stima diretta della massima verosimiglianza per i modelli strutturali. Se la mancanza di dati non è ignorabile (MNAR), verranno utilizzati modelli di pattern-mix con imputazione multipla per modellare il meccanismo di mancanza.

Le analisi principali comprenderanno modelli multilivello (ad esempio, MLM; modello a effetti misti) [4] utilizzando distribuzioni appropriate per le variabili di risultato (ad esempio, Poisson, binomio negativo, normale). MLM esamina l'effetto del tempo (dopo aver ricevuto l'intervento CM) sui risultati clinici (ad esempio, qualità della vita, autoefficacia). Il MLM è appropriato per gestire i dati di non indipendenza. Nello specifico, i dati saranno raggruppati per partecipanti (ovvero misure ripetute) e per ospedali. MLM non presuppone l'indipendenza delle osservazioni. La dipendenza è modellata attraverso effetti casuali (che rappresentano diverse fonti di variabilità nei dati). Gli investigatori includeranno fonti di variabilità casuale a livello di gruppo che tiene conto delle differenze tra i gruppi e altri effetti casuali per l'individuo che tiene conto delle differenze all'interno della persona nelle misure ripetute. Il MLM sarà aggiustato per variabili demografiche (ad es. età e sesso), utilizzo dell'assistenza sanitaria (incluso l'uso di ED), comportamenti a rischio (ad es. Disturbi da uso di alcol) e stato di salute. Le statistiche descrittive saranno condotte su SPSS e MLM su STATA. Il livello di significatività sarà fissato a p = .05.