Implementering af en sagsbehandlingsintervention for hyppige brugere af akutafdelingen i det fransktalende Schweiz (I-CaM)

Hyppige brugere af akutmodtagelserne (FUED'er) og andre sundhedsydelser er af stor interesse for klinikere, administratorer og forskere. Overforbrug af akutafdelingen (ED) er forbundet med overbelægning af ED, hvilket igen har en negativ indvirkning på patienter og sundhedssystemets resultater. Der er over 1,4 millioner årlige ED-besøg i Schweiz, hvor 84% af ED'erne rapporterer overbelægning. FUED'er udgjorde 4,4% af patientpopulationen og lavede 12,1% af alle besøg på Lausanne Universitetshospital ED. Det, der driver denne høje brug af sundhedsydelser, er det faktum, at FUED'er ofte lider af kroniske medicinske sygdomme, herunder hjertesygdomme, lungesygdomme og kræft, i høje satser, ud over psykiske sygdomme og stofmisbrugsforstyrrelser. CM har vist sig at være en lovende intervention til at reducere ED overforbrug af hyppige brugere i forskningsmiljøer; dog er der begrænset viden om, hvordan man spreder og implementerer en CM-intervention for FUED'er i stor skala til forskellige kliniske omgivelser, herunder lokale hospitaler og ikke-akademiske centre.

Forskningsprojektet har følgende tre specifikke mål:

1. Udvikle og formidle en praktisk CM-intervention for FUED'er til flere hospitaler i den fransktalende region i Schweiz.
2. Undersøg processen med implementering af interventionen.
3. Undersøg FUEDs' forløb om sundhedsresultater (f.eks. brug af ED, omlægning af sundhedsvæsenet og livskvalitet) efter at have modtaget CM-interventionen.

Dette forskningsprojekt er et observationsstudie med et hybridt studiedesign, der måler både implementeringsvariabler og kliniske resultater relateret til formidling og implementering af CM-interventionen. Implementeringsdelen af ​​undersøgelsen anvender et blandet metodedesign (dvs. ved hjælp af både kvalitative og kvantitative analyser) til at beskrive både kvalitativt og kvantitativt faktorer, der kan påvirke implementeringsprocessen. Den kliniske del af undersøgelsen anvender et inden-subjekt (præ-post intervention) design til at evaluere deltagernes forløb efter at have modtaget CM-interventionen.

Hele forskningsprojektet vil foregå over fem faser.

Fase 1-2. Udviklings- og udforskningsprocedurer. I-CaM-forskerteamet vil udvikle CM Toolkit, implementeringsprogrammet, teammedlemsudvælgelsestøttemateriale og informationsmeddelelsen, der skal formidles til hospitaler i den fransktalende region i Schweiz. Specifikt vil forskerholdet udvikle og sende en undersøgelse pr. e-mail, der har til formål at måle interesse og behov vedrørende CM-interventionen til alle kvalificerede hospitaler (til nøglemedarbejdere, chef for akutafdelingen). I-CaM-forskerteamet vil følge op med mere information om CM-interventionen og undersøgelsesprocedurerne. Derefter vil interesserede parter deltage i en en-dags workshop på Lausanne Universitetshospital, hvor nøglemedarbejdere vil modtage træning i CM-interventionen, om implementeringsvidenskaben og om undersøgelsesprocedurerne generelt. Efter workshoppen vil alle steder, der accepterer at deltage, a) blive inkluderet i undersøgelsen og b) udfylde et spørgeskema og deltage i et semistruktureret interview (vurdere implementeringsresultater). Yderligere vil den samme vurdering blive udført med hospitaler, der ikke er interesserede i at deltage i undersøgelsen, ansigt til ansigt eller via telefon og mail afhængigt af muligheder (dvs. uinteresseanalyse).

Fase 3. Forberedelsesprocedurer. Inkluderede websteder vil derefter forberede implementeringen af ​​CM-interventionen; sites vil først identificere CM-interventionsteammedlemmer, herunder strategiske og operationelle forkæmpere og klinikere. Mens den strategiske forkæmper (dvs. lederen) vil fremme og afholde implementeringsprojektet, vil den operationelle forkæmper støtte dets implementering og anvendelse og overvåge klinikere, der vil være ansvarlige for administrationen af ​​CM-interventionen. Dernæst vil tilgængelige ressourcer blive etableret ved hver kilde, og dataindsamlings- og lagringssystemer vil blive færdiggjort for at indsamle data om sundhedstjeneste og implementeringsresultater af forskerholdet. I-CaM-forskerteamet vil også gennemføre træninger for CM-teamet til relevante lokale medarbejdere. Til sidst, i slutningen af ​​forberedelsesfasen, vil forkæmpere og klinikere involveret i projektet på stedet udfylde et spørgeskema.

Fase 4. Drift Driftsfasen. CM-interventionen vil blive implementeret på alle steder, der er inkluderet i undersøgelsen. På hvert sted vil patienter, der opfylder inklusionskriterierne, blive kontaktet af sagsbehandlerne. Antallet af inkluderede deltagere vil afhænge af ressourcerne på hvert websted. Hvis det er muligt (afhængigt af ressourcer på hvert sted), vil kvalificerede patienter, der er blevet behandlet på ED i de 10 dage før rekrutteringsvinduet, blive kontaktet telefonisk og foreslået at vende tilbage til ED for at deltage i undersøgelsen. Resterende FUED'er (dvs. de FUED'er, der ikke er inviteret til at deltage i undersøgelsen) vil modtage sædvanlig pleje. Ved første møde med deltageren vil sagsbehandlerne præsentere undersøgelsen og undersøge eksklusionskriteriet. Hvis patienten ikke har nogle udelukkelseskriterier og er interesseret i at deltage, vil sagsbehandlerne gennemføre den informerede samtykkeproces. Efter at have givet skriftligt samtykke vil deltagerne modtage CM-interventionen. Efter hver inklusion på stedet vil casemanagerne opdatere I-CaM-forskningsteamet, der er ansvarligt for den kliniske vurdering (dvs. baseline- og opfølgningsvurderinger af de kliniske variabler for at beskrive deltagernes forløb). I-CaM-forskningsteamet vil kontakte deltagerne og udføre baseline-vurderingen inden for 10 dage efter inkluderingen. Deltagerne vil derefter gennemføre opfølgende vurderinger 3, 6 og 12 måneder efter baseline. Andre kliniske variabler vil blive udtrukket direkte fra medicinske journaler på stedet af I-CaM-forskerholdet. I slutningen af ​​operationsfasen vil forskerholdet gennemføre semistrukturerede interviews med sagsbehandlere og forkæmpere. Både champions og sagsbehandlere vil også udfylde et spørgeskema.

Fase 5. Bæredygtighedsprocedurer. Efter implementeringen af ​​CM-interventionen vil webstederne fortsætte CM-programmerne efter eget skøn. I-CaM-forskningsteamet vil overvåge aktiviteten på hvert websted og vil være tilgængeligt for efter behov support til alle websteder. Kliniske resultater (dvs. brug af ED, livskvalitet osv.) vil ikke blive målt i denne sidste fase. I slutningen af ​​bæredygtighedsfasen vil forskerholdet gennemføre et semi-struktureret interview med klinikere og forkæmpere. Både champions og klinikere vil også udfylde en undersøgelse.

• Udviklings- og udforskningsfaserne (ingen patient rekrutteret) startede i august 2017 og slutter i september 2018.
• Forberedelsesfasen (ingen patient rekrutteret) startede i marts 2018 og slutter i december 2018.
• Driftsfasen (patienternes rekrutteringsstart; vurdering af sundhedsrelaterede resultater) starter i oktober 2018 og slutter i april 2019.
• Bæredygtighedsfasen (patienter modtager CM-interventionen, men sundhedsrelaterede resultater vurderes ikke) starter i april 2019 og slutter i november 2020.

Data Analyse Plan Implementering foranstaltninger analyse. Beskrivende statistik vil blive brugt til at beskrive deltagernes karakteristika og til at rapportere implementeringsresultater. Efterforskerne vil også teste ændringer i implementeringstiltag over tid. I betragtning af den forventede lille stikprøvestørrelse vedrørende implementeringsresultater, vil disse analyser blive trianguleret med kvalitative data. Specifikt vil interviewindholdet blive transskriberet og udforsket for at identificere deltagernes tilbagevendende koder og kategorier; efterforskerne vil bruge konventionel indholdsanalyse (dvs. en systematisk proces med kodning og klassificering) [1] ved hjælp af en kvalitativ software (dvs. Atlas.ti eller NVivo) til at undersøge kvalitative data.

Kliniske resultater. Data vil blive screenet for manglende tilfælde, outliers og normalitet af fordelinger ved hjælp af beskrivende statistikker og plots. Efterforskerne vil tage passende skridt til at håndtere manglende data. Først vil de udføre analyser for at opdage manglende mønstre og teste, om de kan betragtes som "ignorerbare."[2] Hvis mere end 5 % af udfaldsdata mangler,[3] vil stikprøven blive opdelt i 2 grupper (dvs. mangler, mangler ikke), og fuldt observerede variabler til at forudsige manglende på det berørte resultat vil blive brugt. Hvis fuldt observerede variabler ikke er signifikante prædiktorer, kan mangler betragtes som "observeret tilfældigt" og opfylder nogle kriterier for "mangler fuldstændigt tilfældigt" (MCAR) antagelser. I så fald vil efterforskerne bruge flere imputationsprocedurer til målte resultater og direkte estimering af maksimal sandsynlighed for strukturelle modeller. Hvis datamangler ikke kan ignoreres (MNAR), vil mønsterblandingsmodeller med multiple imputation til at modellere manglende mekanisme blive brugt.

Hovedanalyser vil omfatte multilevel-modeller (dvs. MLM; mixed effects model) [4] ved at anvende passende fordelinger for udfaldsvariablerne (f.eks. Poisson, negativ binomial, normal). MLM undersøger effekten af ​​tid (efter modtagelse af CM-interventionen) på kliniske resultater (f.eks. livskvalitet, self-efficacy). MLM er passende til at håndtere ikke-uafhængighedsdata. Specifikt vil data blive grupperet af deltagere (dvs. gentagne foranstaltninger) og af hospitaler. MLM antager ikke uafhængighed af observationer. Afhængighed modelleres gennem tilfældige effekter (der repræsenterer forskellige kilder til variabilitet i dataene). Undersøgerne vil inkludere kilder til tilfældig variabilitet på gruppeniveau, der tager højde for forskelle mellem grupper og en anden tilfældig effekt for den enkelte, der tager højde for forskelle inden for person i de gentagne mål. MLM vil blive justeret for demografiske variabler (dvs. alder og køn), sundhedsplejeudnyttelse (herunder ED-brug), risikoadfærd (f.eks. alkoholbrugsforstyrrelser) og sundhedstilstand. Beskrivende statistik vil blive udført på SPSS og MLM på STATA. Signifikansniveauet vil blive sat til p = 0,05.