Implementando uma intervenção de gerenciamento de casos para usuários frequentes do departamento de emergência na Suíça francófona (I-CaM)

Os usuários frequentes dos departamentos de emergência (FUEDs) e outros serviços de saúde são de grande interesse para médicos, administradores e pesquisadores. O uso excessivo do departamento de emergência (DE) está ligado à superlotação do pronto-socorro, o que, por sua vez, tem um impacto negativo nos pacientes e nos resultados do sistema de saúde. Há mais de 1,4 milhão de consultas anuais de DE na Suíça, com 84% dos DE relatando superlotação. Os FUEDs representaram 4,4% da população de pacientes e fizeram 12,1% de todas as visitas no departamento de emergência do Hospital Universitário de Lausanne. O que impulsiona esse alto uso de serviços de saúde é o fato de que os FUEDs geralmente sofrem de doenças crônicas, incluindo doenças cardíacas, doenças pulmonares e câncer, em altas taxas, além de doenças mentais e transtornos por uso de substâncias. O CM demonstrou ser uma intervenção promissora para reduzir o uso excessivo de DE por usuários frequentes em ambientes de pesquisa; no entanto, há conhecimento limitado sobre como disseminar e implementar uma intervenção CM para FUEDs em larga escala para diversos ambientes clínicos, incluindo hospitais comunitários e centros não acadêmicos.

O projeto de pesquisa tem três objetivos específicos:

1. Desenvolver e disseminar uma intervenção prática de MC para FUEDs em vários hospitais na região francófona da Suíça.
2. Estudar o processo de implementação da intervenção.
3. Estude as trajetórias dos FUEDs sobre os resultados de saúde (por exemplo, uso de DE, reorientação dos cuidados de saúde e qualidade de vida) após receber a intervenção CM.

Este projeto de pesquisa é um estudo observacional com um desenho de estudo híbrido, medindo tanto as variáveis ​​de implementação quanto os resultados clínicos relacionados à disseminação e implementação da intervenção CM. A parte de implementação do estudo usa um projeto de métodos mistos (ou seja, usando análises qualitativas e quantitativas) para descrever fatores qualitativos e quantitativos que podem influenciar o processo de implementação. A parte clínica do estudo usa um projeto dentro do assunto (pré-pós-intervenção) para avaliar as trajetórias dos participantes após receberem a intervenção CM.

Todo o projeto de pesquisa ocorrerá em cinco fases.

Fases 1-2. Procedimentos de desenvolvimento e exploração. A equipe de pesquisa do I-CaM desenvolverá o CM Toolkit, o programa de implementação, os materiais de apoio à seleção de membros da equipe e o anúncio informativo a ser divulgado aos hospitais na região de língua francesa da Suíça. Especificamente, a equipe de pesquisa desenvolverá e enviará por e-mail uma pesquisa com o objetivo de avaliar o interesse e as necessidades em relação à intervenção CM para todos os hospitais elegíveis (ao pessoal-chave, Chefe do Departamento de Emergência). A equipe de pesquisa do I-CaM fornecerá mais informações sobre a intervenção CM e os procedimentos do estudo. Em seguida, as partes interessadas participarão de um workshop de um dia no Lausanne University Hospital, durante o qual funcionários-chave receberão treinamento sobre a intervenção CM, sobre a ciência da implementação e sobre os procedimentos do estudo em geral. Após o workshop, todos os locais que concordarem em participar a) serão incluídos no estudo eb) preencherão um questionário e participarão de uma entrevista semiestruturada (avaliação dos resultados da implementação). Além disso, a mesma avaliação será realizada com hospitais não interessados ​​em participar do estudo, pessoalmente ou por telefone e correio, dependendo das possibilidades (ou seja, análise de desinteresse).

Fase 3. Procedimentos de preparação. Os sites incluídos se prepararão para a implementação da intervenção CM; os locais primeiro identificarão os membros da equipe de intervenção CM, incluindo campeões estratégicos e operacionais e clínicos. Enquanto o campeão estratégico (ou seja, líder) promoverá e manterá o projeto de implementação, o campeão operacional apoiará sua implementação e aplicação e supervisionará os clínicos que serão responsáveis ​​pela administração da intervenção CM. Em seguida, os recursos disponíveis serão estabelecidos em cada fonte e os sistemas de coleta e armazenamento de dados serão finalizados para coletar dados sobre serviços de saúde e resultados de implementação pela equipe de pesquisa. A equipe de pesquisa I-CaM também realizará treinamentos para a equipe CM para a equipe local relevante. Por fim, ao final da fase de preparação, os defensores e clínicos envolvidos no projeto no local responderão a um questionário.

Fase 4. Operação A fase de operação. A intervenção CM será implementada em todos os locais incluídos no estudo. Em cada local, os pacientes que atendem aos critérios de inclusão serão contatados pelos gerentes de caso. O número de participantes incluídos dependerá dos recursos de cada site. Se possível (dependendo dos recursos de cada local), os pacientes elegíveis que foram tratados no ED nos 10 dias anteriores à janela de recrutamento serão contatados por telefone e propostos a retornar ao ED para participar do estudo. Os FUEDs restantes (ou seja, os FUEDs não convidados a participar do estudo) receberão os cuidados habituais. Ao encontrar o participante pela primeira vez, os gerentes de caso apresentarão o estudo e examinarão o critério de exclusão. Se o paciente não tiver nenhum critério de exclusão e estiver interessado em participar, os gerentes de caso conduzirão o processo de consentimento informado. Depois de fornecer consentimento por escrito, os participantes receberão a intervenção CM. Após cada inclusão no local, os gerentes de caso atualizarão a equipe de pesquisa I-CaM responsável pela avaliação clínica (ou seja, avaliações iniciais e de acompanhamento das variáveis ​​clínicas para descrever as trajetórias dos participantes). A equipe de pesquisa do I-CaM entrará em contato com os participantes e conduzirá a avaliação inicial em até 10 dias após a inclusão. Os participantes completarão as avaliações de acompanhamento aos 3, 6 e 12 meses após o início do estudo. Outras variáveis ​​clínicas serão extraídas diretamente dos registros médicos no local pela equipe de pesquisa do I-CaM. Ao final da fase de operação, a equipe de pesquisa realizará entrevistas semiestruturadas com gerentes de caso e defensores. Tanto os defensores quanto os gerentes de caso também preencherão um questionário.

Fase 5. Procedimentos de Sustentabilidade. Após a implementação da intervenção CM, os sites continuarão os programas CM a seu critério. A equipe de pesquisa do I-CaM monitorará a atividade em cada local e estará disponível para suporte conforme necessário a todos os locais. Os resultados clínicos (ou seja, uso de DE, qualidade de vida, etc.) não serão medidos nesta fase final. Ao final da fase de sustentabilidade, a equipe de pesquisa realizará uma entrevista semiestruturada com médicos e defensores. Tanto os campeões quanto os médicos também responderão a uma pesquisa.

• As fases de desenvolvimento e exploração (nenhum paciente recrutado) começaram em agosto de 2017 e terminarão em setembro de 2018.
• A fase de preparação (nenhum paciente recrutado) começou em março de 2018 e terminará em dezembro de 2018.
• A fase de operação (início do recrutamento de pacientes; avaliação dos resultados relacionados à saúde) começará em outubro de 2018 e terminará em abril de 2019.
• A fase de sustentabilidade (os pacientes recebem a intervenção CM, mas os resultados relacionados à saúde não são avaliados) começará em abril de 2019 e terminará em novembro de 2020.

Plano de Análise de Dados Análise das medidas de implementação. Estatísticas descritivas serão usadas para descrever as características dos participantes e relatar os resultados da implementação. Os investigadores também testarão as mudanças nas medidas de implementação ao longo do tempo. Dado o pequeno tamanho esperado da amostra em relação aos resultados da implementação, essas análises serão trianguladas com dados qualitativos. Especificamente, os conteúdos das entrevistas serão transcritos e explorados para identificar os códigos e categorias recorrentes dos participantes; os investigadores usarão análise de conteúdo convencional (ou seja, um processo sistemático de codificação e classificação) [1] usando um software qualitativo (ou seja, Atlas.ti ou NVivo) para examinar dados qualitativos.

Os resultados clínicos. Os dados serão rastreados para casos ausentes, outliers e normalidade de distribuições usando estatísticas descritivas e gráficos. Os investigadores tomarão as medidas apropriadas para lidar com os dados perdidos. Primeiro, eles conduzirão análises para detectar padrões de ausência e testar se eles podem ser considerados "ignoráveis".[2] Se mais de 5% dos dados do resultado estiverem ausentes,[3] a amostra será dividida em 2 grupos (ou seja, ausentes, não ausentes) e serão usadas variáveis ​​totalmente observadas para prever a falta no resultado afetado. Se as variáveis ​​totalmente observadas não forem preditores significativos, a ausência pode ser considerada como "observada aleatoriamente" e preenchendo alguns critérios para suposições de "ausência completamente aleatória" (MCAR). Nesse caso, os investigadores usarão procedimentos de imputações múltiplas para resultados medidos e estimativa de probabilidade máxima direta para modelos estruturais. Se a omissão de dados não for ignorável (MNAR), serão usados ​​modelos de mistura de padrões com imputação múltipla para modelar o mecanismo de omissão.

As análises principais incluirão modelos multiníveis (ou seja, MLM; modelo de efeitos mistos) [4] utilizando distribuições apropriadas para as variáveis ​​de resultado (por exemplo, Poisson, binomial negativa, normal). O MLM examina o efeito do tempo (após receber a intervenção CM) nos resultados clínicos (por exemplo, qualidade de vida, autoeficácia). O MLM é apropriado para lidar com dados não independentes. Especificamente, os dados serão agrupados por participantes (ou seja, medidas repetidas) e por hospitais. MLM não assume independência de observações. A dependência é modelada através de efeitos aleatórios (representando diferentes fontes de variabilidade nos dados). Os investigadores incluirão fontes de variabilidade aleatória no nível do grupo, contabilizando as diferenças entre os grupos e outros efeitos aleatórios para o indivíduo, contabilizando as diferenças entre as pessoas nas medidas repetidas. O MLM será ajustado para variáveis ​​demográficas (ou seja, idade e sexo), utilização de serviços de saúde (incluindo uso de DE), comportamentos de risco (por exemplo, transtornos por uso de álcool) e estado de saúde. Estatísticas descritivas serão conduzidas no SPSS e MLM no STATA. O nível de significância será definido em p = 0,05.