Implementera en ärendehanteringsingripande för frekventa användare av akutmottagningen i fransktalande Schweiz (I-CaM)

Frekventa användare av akutmottagningar (FUED) och andra hälsovårdstjänster är av stort intresse för läkare, administratörer och forskare. Överanvändning av akutmottagningen (ED) är kopplad till överbeläggning på akutmottagningen, vilket i sin tur har en negativ inverkan på patienter och hälsosystem. Det finns över 1,4 miljoner årliga akutmottagningsbesök i Schweiz, där 84 % av akutmottagningarna rapporterar överbeläggning. FUEDs utgjorde 4,4 % av patientpopulationen och gjorde 12,1 % av alla besök på Lausanne University Hospital ED. Drivkraften för denna höga användning av hälso- och sjukvårdstjänster är det faktum att FUED:er ofta lider av kroniska medicinska sjukdomar, inklusive hjärtsjukdomar, lungsjukdomar och cancer, i höga frekvenser, förutom psykisk ohälsa och missbruksstörningar. CM har visat sig vara en lovande intervention för att minska ED överanvändning av frekventa användare i forskningsmiljöer; dock finns det begränsad kunskap om hur man sprider och implementerar en CM-intervention för FUEDs i stor skala till olika kliniska miljöer, inklusive kommunala sjukhus och icke-akademiska centra.

Forskningsprojektet har följande tre specifika syften:

1. Utveckla och sprida en praktisk CM-intervention för FUEDs till flera sjukhus i den fransktalande regionen i Schweiz.
2. Studera processen för genomförandet av interventionen.
3. Studera FUEDs banor om hälsoresultat (t.ex. ED-användning, omorientering av hälsovården och livskvalitet) efter att ha mottagit CM-interventionen.

Detta forskningsprojekt är en observationsstudie med en hybridstudiedesign, som mäter både implementeringsvariabler och kliniska resultat relaterade till spridning och implementering av CM-interventionen. Implementeringsdelen av studien använder sig av en blandad metoddesign (dvs med användning av både kvalitativa och kvantitativa analyser) för att beskriva både kvalitativt och kvantitativt faktorer som kan påverka implementeringsprocessen. Den kliniska delen av studien använder en design inom ämnet (pre-post intervention) för att utvärdera deltagarnas banor efter att ha mottagit CM-interventionen.

Hela forskningsprojektet kommer att pågå i fem faser.

Fas 1-2. Utvecklings- och utforskningsrutiner. I-CaM-forskargruppen kommer att utveckla CM Toolkit, implementeringsprogrammet, teammedlemsvalet-stödmaterial och informationsmeddelandet som ska spridas till sjukhus i den fransktalande regionen i Schweiz. Specifikt kommer forskargruppen att utveckla och skicka via e-post en undersökning som syftar till att mäta intresse och behov angående CM-interventionen till alla kvalificerade sjukhus (till nyckelpersonal, chef för akutmottagningen). I-CaM-forskargruppen kommer att följa upp med mer information om CM-interventionen och studieprocedurerna. Därefter kommer intresserade parter att delta i en endagsworkshop på Lausannes universitetssjukhus, under vilken nyckelpersonal kommer att få utbildning om CM-interventionen, om implementeringsvetenskapen och om studieprocedurerna i allmänhet. Efter workshopen kommer alla platser som accepterar att delta a) inkluderas i studien och b) fylla i ett frågeformulär och delta i en semistrukturerad intervju (bedöma genomföranderesultat). Vidare kommer samma bedömning att utföras med sjukhus som inte är intresserade av att delta i studien, ansikte mot ansikte eller via telefon och mail beroende på möjligheter (dvs. ointresseanalys).

Fas 3. Förberedelseprocedurer. Inkluderade platser kommer sedan att förbereda för implementering av CM-interventionen; platser kommer först att identifiera CM-interventionsteammedlemmar, inklusive strategiska och operativa mästare och kliniker. Medan den strategiska mästaren (dvs. ledaren) kommer att främja och hålla implementeringsprojektet, kommer den operativa mästaren att stödja dess implementering och tillämpning och övervaka kliniker som kommer att ansvara för administrationen av CM-interventionen. Därefter kommer tillgängliga resurser att etableras vid varje källa och datainsamlings- och lagringssystem kommer att slutföras för att samla in data om hälso- och sjukvårds- och implementeringsresultat av forskargruppen. I-CaM-forskarteamet kommer också att genomföra utbildningar för CM-teamet till relevant lokal personal. Slutligen, i slutet av förberedelsefasen, kommer mästare och läkare som är involverade i projektet på plats att fylla i ett frågeformulär.

Fas 4. Drift Driftfasen. CM-interventionen kommer att implementeras på alla platser som ingår i studien. På varje plats kommer patienter som uppfyller inklusionskriterierna att kontaktas av handläggarna. Antalet deltagare som ingår beror på varje platsresurser. Om möjligt (beroende på resurser på varje plats), kommer kvalificerade patienter som har behandlats på akutmottagningen under de 10 dagarna före rekryteringsfönstret att kontaktas per telefon och föreslås komma tillbaka till akutmottagningen för att delta i studien. Återstående FUED:er (d.v.s. de FUED:er som inte är inbjudna att delta i studien) kommer att få vanlig vård. Vid första mötet med deltagaren kommer case managers att presentera studien och granska uteslutningskriteriet. Om patienten inte har några uteslutningskriterier och är intresserad av att delta kommer handläggarna att genomföra informerat samtycke. Efter skriftligt medgivande kommer deltagarna att få CM-interventionen. Efter varje inkludering på plats kommer fallhandläggarna att uppdatera I-CaM-forskarteamet som ansvarar för den kliniska bedömningen (d.v.s. baslinje- och uppföljningsbedömningar av de kliniska variablerna för att beskriva deltagarnas banor). I-CaM-forskargruppen kommer att kontakta deltagarna och genomföra baslinjebedömningen inom 10 dagar efter inkluderingen. Deltagarna kommer sedan att slutföra uppföljningsbedömningar 3, 6 och 12 månader efter baslinjen. Andra kliniska variabler kommer att extraheras direkt från medicinska journaler på plats av I-CaM-forskargruppen. I slutet av operationsfasen kommer forskargruppen att genomföra semistrukturerade intervjuer med case managers och champions. Både champions och case managers kommer också att fylla i ett frågeformulär.

Fas 5. Hållbarhetsrutiner. Efter genomförandet av CM-interventionen kommer webbplatserna att fortsätta CM-programmen efter eget gottfinnande. I-CaM-forskargruppen kommer att övervaka aktiviteten på varje plats och kommer att vara tillgänglig för support vid behov till alla platser. Kliniska resultat (d.v.s. ED-användning, livskvalitet, etc.) kommer inte att mätas under denna sista fas. I slutet av hållbarhetsfasen kommer forskargruppen att genomföra en semistrukturerad intervju med kliniker och mästare. Både mästare och kliniker kommer också att fylla i en undersökning.

• Utvecklings- och utforskningsfaserna (ingen patient rekryterad) startade i augusti 2017 och avslutas i september 2018.
• Förberedelsefasen (ingen patient rekryterad) startade i mars 2018 och avslutas i december 2018.
• Verksamhetsfasen (patienternas rekryteringsstart; bedömning av hälsorelaterade utfall) startar i oktober 2018 och avslutas i april 2019.
• Hållbarhetsfasen (patienter får CM-interventionen men hälsorelaterade resultat bedöms inte) börjar i april 2019 och slutar i november 2020.

Dataanalysplan Implementeringsåtgärder analys. Beskrivande statistik kommer att användas för att beskriva deltagarnas egenskaper och för att rapportera genomföranderesultat. Utredarna kommer också att testa förändringar av genomförandeåtgärder över tid. Med tanke på den förväntade lilla urvalsstorleken avseende implementeringsresultat kommer dessa analyser att trianguleras med kvalitativ data. Specifikt kommer intervjuinnehållet att transkriberas och utforskas för att identifiera deltagarnas återkommande koder och kategorier; utredarna kommer att använda konventionell innehållsanalys (dvs. en systematisk process för kodning och klassificering) [1] med hjälp av en kvalitativ programvara (dvs. Atlas.ti eller NVivo) för att undersöka kvalitativ data.

Kliniska resultat. Data kommer att screenas för saknade fall, extremvärden och normalitet för distributioner med hjälp av beskrivande statistik och plotter. Utredarna kommer att vidta lämpliga åtgärder för att hantera saknade uppgifter. Först kommer de att genomföra analyser för att upptäcka saknade mönster och testa om de kan anses vara "ignorerbara."[2] Om mer än 5 % av utfallsdata saknas,[3] kommer urvalet att delas upp i 2 grupper (dvs saknas, saknas inte), och fullt observerade variabler för att förutsäga saknad på det påverkade resultatet kommer att användas. Om fullt observerade variabler inte är signifikanta prediktorer, kan missing betraktas som "observerad slumpmässigt" och uppfylla vissa kriterier för "missing helt slumpmässigt" (MCAR) antaganden. I så fall kommer utredarna att använda flera imputationsprocedurer för uppmätta resultat och direkt uppskattning av maximal sannolikhet för strukturella modeller. Om data saknas inte kan ignoreras (MNAR), kommer mönsterblandningsmodeller med multipel imputation för att modellera missingsmekanismen att användas.

Huvudanalyserna kommer att omfatta flernivåmodeller (dvs. MLM; mixed effects-modell) [4] som använder lämpliga fördelningar för utfallsvariablerna (t.ex. Poisson, negativ binomial, normal). MLM undersöker effekten av tid (efter att ha mottagit CM-interventionen) på kliniska resultat (t.ex. livskvalitet, self-efficacy). MLM är lämpligt för att hantera icke-oberoende data. Specifikt kommer data att klustras av deltagare (d.v.s. upprepade åtgärder) och av sjukhus. MLM förutsätter inte oberoende av observationer. Beroende modelleras genom slumpmässiga effekter (som representerar olika källor till variabilitet i data). Utredarna kommer att inkludera källor till slumpmässig variabilitet på gruppnivå som redogör för skillnader mellan grupper och en annan slumpmässig effekt för individen som redogör för skillnader inom-person i de upprepade åtgärderna. MLM kommer att justeras för demografiska variabler (d.v.s. ålder och kön), sjukvårdsanvändning (inklusive ED-användning), riskbeteenden (t.ex. alkoholmissbruk) och hälsotillstånd. Beskrivande statistik kommer att utföras på SPSS och MLM på STATA. Signifikansnivån sätts till p = 0,05.