Реализация вмешательства по управлению делами для частых пользователей отделения неотложной помощи во франкоязычной Швейцарии (I-CaM)

Частые пользователи отделений неотложной помощи (FUED) и других служб здравоохранения представляют большой интерес для клиницистов, администраторов и исследователей. Чрезмерное использование отделений неотложной помощи (ОП) связано с переполненностью отделений неотложной помощи, что, в свою очередь, оказывает негативное влияние на пациентов и результаты работы системы здравоохранения. Ежегодно в Швейцарии происходит более 1,4 миллиона посещений отделений неотложной помощи, при этом 84% отделений неотложной помощи сообщают о переполненности. FUEDs составили 4,4% популяции пациентов и составили 12,1% всех посещений в больнице скорой медицинской помощи Лозаннского университета. Причиной такого высокого использования медицинских услуг является тот факт, что FUED часто страдают хроническими заболеваниями, включая болезни сердца, болезни легких и рак, в высокой степени, в дополнение к психическим заболеваниям и расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ. Было показано, что CM является многообещающим вмешательством для снижения чрезмерного использования ЭД частыми пользователями в исследовательских условиях; тем не менее, имеются ограниченные знания о том, как широко распространять и внедрять вмешательство CM для FUED в различных клинических условиях, включая общественные больницы и неакадемические центры.

Исследовательский проект преследует следующие три конкретные цели:

1. Разработать и распространить практическое вмешательство CM для FUED в несколько больниц во франкоязычном регионе Швейцарии.
2. Изучите процесс реализации вмешательства.
3. Изучите траектории FUED в отношении последствий для здоровья (например, использование ЭД, переориентация здравоохранения и качество жизни) после вмешательства CM.

Этот исследовательский проект представляет собой обсервационное исследование с гибридным дизайном исследования, в котором измеряются как переменные реализации, так и клинические результаты, связанные с распространением и внедрением вмешательства CM. В части реализации исследования используется дизайн смешанных методов (т. е. с использованием как качественного, так и количественного анализа) для описания как качественных, так и количественных факторов, которые могут повлиять на процесс реализации. В клинической части исследования используется дизайн внутри субъекта (до вмешательства) для оценки траекторий участников после получения вмешательства CM.

Весь исследовательский проект будет проходить в пять этапов.

Фазы 1-2. Процедуры разработки и разведки. Исследовательская группа I-CaM разработает Инструментарий CM, программу внедрения, материалы для поддержки выбора членов команды и информационное объявление, которое будет распространено в больницах во франкоязычном регионе Швейцарии. В частности, исследовательская группа разработает и разошлет по электронной почте опрос, направленный на оценку интереса и потребностей в отношении вмешательства КМ во все подходящие больницы (ключевому персоналу, начальнику отделения неотложной помощи). Исследовательская группа I-CaM предоставит дополнительную информацию о вмешательстве CM и процедурах исследования. Затем заинтересованные стороны примут участие в однодневном семинаре в Университетской больнице Лозанны, во время которого ключевые сотрудники пройдут обучение по вмешательству CM, по науке о внедрении и по процедурам исследования в целом. После семинара все сайты, давшие согласие на участие, а) будут включены в исследование и б) заполнят анкету и примут участие в полуструктурированном интервью (оценка результатов реализации). Кроме того, такая же оценка будет проводиться с больницами, не заинтересованными в участии в исследовании, лично или по телефону и по почте, в зависимости от возможностей (например, анализ незаинтересованности).

Этап 3. Процедуры подготовки. Включенные сайты затем подготовятся к реализации вмешательства CM; учреждения сначала определят членов группы вмешательства CM, включая стратегических и оперативных чемпионов и клиницистов. В то время как стратегический лидер (то есть лидер) будет продвигать и поддерживать проект внедрения, оперативный лидер будет поддерживать его внедрение и применение и контролировать клиницистов, которые будут отвечать за управление вмешательством CM. Затем в каждом источнике будут созданы доступные ресурсы, а системы сбора и хранения данных будут окончательно доработаны для сбора данных об услугах здравоохранения и результатах реализации исследовательской группой. Исследовательская группа I-CaM также проведет тренинги для группы CM для соответствующего местного персонала. Наконец, в конце этапа подготовки чемпионы и клиницисты, участвующие в проекте на месте, заполняют анкету.

Фаза 4. Эксплуатация Фаза эксплуатации. Вмешательство CM будет реализовано на всех сайтах, включенных в исследование. В каждом учреждении с пациентами, отвечающими критериям включения, свяжутся кураторы. Количество включенных участников будет зависеть от ресурсов каждого сайта. Если возможно (в зависимости от ресурсов в каждом учреждении), с подходящими пациентами, проходившими лечение в отделении неотложной помощи за 10 дней до периода набора, свяжутся по телефону и предложат вернуться в отделение неотложной помощи для участия в исследовании. Остальные FUED (т. е. FUED, не приглашенные для участия в исследовании) получат обычную помощь. При первой встрече с участником кураторы представят исследование и изучат критерий исключения. Если у пациента нет критериев исключения и он заинтересован в участии, кураторы проведут процесс получения информированного согласия. После предоставления письменного согласия участники получат вмешательство CM. После каждого включения на месте кураторы будут обновлять исследовательскую группу I-CaM, отвечающую за клиническую оценку (т. е. исходную и последующую оценку клинических переменных для описания траекторий участников). Исследовательская группа I-CaM свяжется с участниками и проведет базовую оценку в течение 10 дней после включения. Затем участники пройдут последующие оценки через 3, 6 и 12 месяцев после исходного уровня. Другие клинические переменные будут непосредственно извлечены из медицинских карт исследовательской группой I-CaM на месте. В конце этапа операции исследовательская группа проведет полуструктурированные интервью с кураторами и кураторами. И чемпионы, и кейс-менеджеры также заполняют анкету.

Этап 5. Процедуры устойчивого развития. После реализации вмешательства CM сайты будут продолжать программы CM по своему усмотрению. Исследовательская группа I-CaM будет следить за активностью на каждом сайте и будет доступна для поддержки всех сайтов по мере необходимости. Клинические результаты (т. е. использование неотложной помощи, качество жизни и т. д.) не будут измеряться на этом заключительном этапе. В конце этапа устойчивости исследовательская группа проведет полуструктурированное интервью с клиницистами и чемпионами. И чемпионы, и клиницисты также заполнят анкету.

• Этапы разработки и исследования (без набора пациентов) начались в августе 2017 г. и завершатся в сентябре 2018 г.
• Фаза подготовки (без набора пациентов) началась в марте 2018 г. и завершится в декабре 2018 г.
• Операционный этап (начало набора пациентов; оценка исходов, связанных со здоровьем) начнется в октябре 2018 г. и завершится в апреле 2019 г.
• Фаза устойчивости (пациенты получают вмешательство по СМ, но результаты, связанные со здоровьем, не оцениваются) начнется в апреле 2019 года и закончится в ноябре 2020 года.

План анализа данных Анализ мероприятий по реализации. Описательная статистика будет использоваться для описания характеристик участников и отчета о результатах реализации. Исследователи также будут тестировать изменения показателей реализации с течением времени. Учитывая ожидаемый небольшой размер выборки в отношении результатов реализации, эти анализы будут сопоставлены с качественными данными. В частности, содержание интервью будет расшифровано и изучено для определения повторяющихся кодов и категорий участников; исследователи будут использовать обычный контент-анализ (т. е. систематический процесс кодирования и классификации) [1] с использованием качественного программного обеспечения (т. е. Atlas.ti или NVivo) для изучения качественных данных.

Клинические исходы. Данные будут проверены на наличие отсутствующих случаев, выбросов и нормальности распределений с использованием описательной статистики и графиков. Следователи предпримут соответствующие шаги для устранения недостающих данных. Во-первых, они проведут анализ, чтобы выявить закономерности отсутствия и проверить, можно ли считать их «игнорируемыми».[2] Если более 5% данных об исходах отсутствуют, [3] выборка будет разделена на 2 группы (т. е. пропущены, не пропущены), и будут использоваться полностью наблюдаемые переменные для прогнозирования отсутствующих данных о затронутом исходе. Если полностью наблюдаемые переменные не являются значимыми предикторами, отсутствие может рассматриваться как «наблюдаемое случайным образом» и удовлетворяющее некоторым критериям предположений о «полностью случайном отсутствии» (MCAR). В этом случае исследователи будут использовать множественные процедуры вменения для измеренных результатов и прямую оценку максимального правдоподобия для структурных моделей. Если отсутствующие данные нельзя игнорировать (MNAR), для моделирования механизма отсутствия будут использоваться смешанные модели с множественным вменением.

Основной анализ будет включать многоуровневые модели (например, MLM; модель смешанных эффектов) [4], использующие соответствующие распределения для переменных результата (например, Пуассона, отрицательное биномиальное, нормальное). MLM исследует влияние времени (после вмешательства CM) на клинические результаты (например, качество жизни, самоэффективность). MLM подходит для обработки данных, не являющихся независимыми. В частности, данные будут сгруппированы по участникам (т. е. по повторным измерениям) и по больницам. MLM не предполагает независимости наблюдений. Зависимость моделируется с помощью случайных эффектов (представляющих различные источники изменчивости данных). Исследователи будут включать источники случайной изменчивости на групповом уровне, учитывающие межгрупповые различия, и другие случайные эффекты для индивидуума, учитывающие внутриличностные различия в повторных измерениях. MLM будет скорректирован с учетом демографических переменных (например, возраста и пола), использования медицинских услуг (включая использование ЭД), рискованного поведения (например, расстройств, связанных с употреблением алкоголя) и состояния здоровья. Описательная статистика будет вестись на SPSS и MLM на STATA. Уровень значимости будет установлен на уровне p = 0,05.