Implementere en saksbehandlingsintervensjon for hyppige brukere av akuttmottaket i fransktalende Sveits (I-CaM)

Hyppige brukere av akuttmottak (FUED) og andre helsetjenester er av stor interesse for klinikere, administratorer og forskere. Akuttmottak (ED) overforbruk er knyttet til ED overbefolkning, som igjen har en negativ innvirkning på pasienter og helsesystemutfall. Det er over 1,4 millioner årlige akuttmottaksbesøk i Sveits, med 84 % av legevaktene som rapporterer overbefolkning. FUED-er utgjorde 4,4 % av pasientpopulasjonen og utgjorde 12,1 % av alle besøk ved Lausanne University Hospital ED. Det som driver denne høye bruken av helsetjenester er det faktum at FUED-er ofte lider av kroniske medisinske sykdommer, inkludert hjertesykdom, lungesykdom og kreft, i høye rater, i tillegg til psykiske lidelser og rusforstyrrelser. CM har vist seg å være en lovende intervensjon for å redusere ED overforbruk av hyppige brukere i forskningsmiljøer; Det er imidlertid begrenset kunnskap om hvordan man kan spre og implementere en CM-intervensjon for FUED-er i stor skala til ulike kliniske omgivelser, inkludert samfunnssykehus og ikke-akademiske sentre.

Forskningsprosjektet har følgende tre spesifikke mål:

1. Utvikle og spre en praktisk CM-intervensjon for FUED-er til flere sykehus i den fransktalende regionen i Sveits.
2. Studer prosessen med implementering av intervensjonen.
3. Studer FUEDs baner for helseutfall (f.eks. bruk av ED, omorientering av helsevesenet og livskvalitet) etter å ha mottatt CM-intervensjonen.

Dette forskningsprosjektet er en observasjonsstudie med et hybrid studiedesign, som måler både implementeringsvariabler og kliniske resultater knyttet til formidling og implementering av CM-intervensjonen. Implementeringsdelen av studien bruker et blandet metodedesign (dvs. ved bruk av både kvalitative og kvantitative analyser) for å beskrive både kvalitativt og kvantitativt faktorer som kan påvirke implementeringsprosessen. Den kliniske delen av studien bruker et innen-subjekt (pre-post intervensjon) design for å evaluere deltakernes baner etter å ha mottatt CM-intervensjonen.

Hele forskningsprosjektet vil foregå over fem faser.

Fase 1-2. Utviklings- og leteprosedyrer. I-CaM-forskningsteamet vil utvikle CM Toolkit, implementeringsprogrammet, støttemateriale for valg av teammedlem og informasjonskunngjøringen som skal spres til sykehus i den fransktalende regionen i Sveits. Spesielt vil forskerteamet utvikle og sende en undersøkelse på e-post som tar sikte på å måle interesse og behov angående CM-intervensjonen til alle kvalifiserte sykehus (til nøkkelpersonell, sjef for akuttavdelingen). I-CaM-forskerteamet vil følge opp med mer informasjon om CM-intervensjonen og studieprosedyrene. Deretter vil interesserte parter delta i en en-dags workshop ved Lausanne universitetssykehus, hvor nøkkelpersonell vil motta opplæring om CM-intervensjonen, om implementeringsvitenskapen og om studieprosedyrene generelt. Etter workshopen vil alle nettsteder som godtar å delta a) bli inkludert i studien og b) fylle ut et spørreskjema og delta i et semistrukturert intervju (vurdere implementeringsresultater). Videre vil den samme vurderingen bli utført med sykehus som ikke er interessert i å delta i studien, ansikt til ansikt eller via telefon og mail avhengig av muligheter (dvs. uinteresseanalyse).

Fase 3. Forberedelsesprosedyrer. Inkluderte nettsteder vil deretter forberede implementeringen av CM-intervensjonen; nettstedene vil først identifisere CM-intervensjonsteammedlemmer, inkludert strategiske og operasjonelle forkjempere og klinikere. Mens den strategiske forkjemperen (dvs. lederen) vil fremme og holde gjennomføringsprosjektet, vil den operasjonelle forkjemperen støtte implementeringen og anvendelsen av det og overvåke klinikere som vil ha ansvaret for CM-intervensjonsadministrasjonen. Deretter vil tilgjengelige ressurser etableres ved hver kilde, og datainnsamlings- og lagringssystemer vil bli ferdigstilt for å samle inn data om helsetjenester og implementeringsresultater av forskningsteamet. I-CaM-forskerteamet vil også gjennomføre opplæring for CM-teamet til relevante lokale ansatte. Til slutt, på slutten av forberedelsesfasen, vil forkjempere og klinikere som er involvert i prosjektet på stedet fylle ut et spørreskjema.

Fase 4. Drift Driftsfasen. CM-intervensjonen vil bli implementert på alle steder som er inkludert i studien. På hvert sted vil pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene bli kontaktet av saksbehandlerne. Antallet deltakere som er inkludert, vil avhenge av hver nettsteds ressurser. Hvis mulig (avhengig av ressursene på hvert sted), vil kvalifiserte pasienter som har blitt behandlet på akuttmottaket i løpet av 10 dager før rekrutteringsvinduet, bli kontaktet på telefon og foreslått å komme tilbake til legevakten for å delta i studien. Gjenværende FUED-er (dvs. FUED-er som ikke er invitert til å delta i studien) vil motta vanlig omsorg. Ved første møte med deltakeren vil saksbehandlerne presentere studien og undersøke eksklusjonskriteriet. Dersom pasienten ikke har noen eksklusjonskriterier og er interessert i å delta, vil saksbehandlerne gjennomføre informert samtykkeprosessen. Etter å ha gitt skriftlig samtykke, vil deltakerne motta CM-intervensjonen. Etter hver inkludering på stedet vil saksbehandlerne oppdatere I-CaM-forskningsteamet som er ansvarlig for den kliniske vurderingen (dvs. baseline- og oppfølgingsvurderinger av de kliniske variablene for å beskrive deltakernes baner). I-CaM-forskningsteamet vil kontakte deltakerne og gjennomføre baselinevurderingen innen 10 dager etter inkluderingen. Deltakerne vil deretter fullføre oppfølgingsvurderinger 3, 6 og 12 måneder etter baseline. Andre kliniske variabler vil bli ekstrahert direkte fra medisinske journaler på stedet av I-CaM-forskningsteamet. På slutten av driftsfasen vil forskerteamet gjennomføre semistrukturerte intervjuer med saksbehandlere og forkjempere. Både forkjempere og saksbehandlere vil også fylle ut et spørreskjema.

Fase 5. Bærekraftsprosedyrer. Etter implementeringen av CM-intervensjonen vil nettstedene fortsette CM-programmene etter eget skjønn. I-CaM-forskningsteamet vil overvåke aktiviteten på hvert nettsted og vil være tilgjengelig for etter behov støtte til alle nettsteder. Kliniske utfall (dvs. bruk av ED, livskvalitet osv.) vil ikke bli målt over denne siste fasen. På slutten av bærekraftsfasen vil forskerteamet gjennomføre et semi-strukturert intervju med klinikere og forkjempere. Både vinnere og klinikere vil også fullføre en undersøkelse.

• Utviklings- og utforskningsfasene (ingen pasienter rekruttert) startet i august 2017 og avsluttes i september 2018.
• Forberedelsesfasen (ingen pasient rekruttert) startet i mars 2018 og avsluttes i desember 2018.
• Driftsfasen (pasientenes rekrutteringsstart; vurdering av helserelaterte utfall) starter i oktober 2018 og avsluttes i april 2019.
• Bærekraftsfasen (pasienter mottar CM-intervensjonen, men helserelaterte utfall vurderes ikke) starter i april 2019 og avsluttes i november 2020.

Data Analyse Plan Implementering tiltak analyse. Beskrivende statistikk vil bli brukt for å beskrive deltakernes egenskaper og for å rapportere implementeringsresultater. Etterforskerne vil også teste endringer i implementeringstiltak over tid. Gitt den forventede lille utvalgsstørrelsen angående implementeringsresultater, vil disse analysene bli triangulert med kvalitative data. Spesifikt vil intervjuinnholdet bli transkribert og utforsket for å identifisere deltakernes tilbakevendende koder og kategorier; etterforskerne vil bruke konvensjonell innholdsanalyse (dvs. en systematisk prosess med koding og klassifisering) [1] ved å bruke en kvalitativ programvare (dvs. Atlas.ti eller NVivo) for å undersøke kvalitative data.

Kliniske utfall. Data vil bli screenet for manglende tilfeller, uteliggere og normalitet av fordelinger ved hjelp av beskrivende statistikk og plott. Etterforskerne vil ta passende skritt for å håndtere manglende data. Først vil de gjennomføre analyser for å oppdage manglende mønstre og teste om de kan anses som «ignorerbare».[2] Hvis mer enn 5 % av utfallsdataene mangler,[3] vil utvalget deles inn i 2 grupper (dvs. mangler, mangler ikke), og fullstendig observerte variabler for å forutsi mangler på det berørte utfallet vil bli brukt. Hvis fullstendig observerte variabler ikke er signifikante prediktorer, kan mangel betraktes som "observert tilfeldig" og oppfyller noen kriterier for "mangler fullstendig tilfeldig" (MCAR) forutsetninger. I så fall vil etterforskerne bruke flere imputeringsprosedyrer for målte resultater og direkte maksimal sannsynlighetsestimering for strukturelle modeller. Hvis datamangler ikke kan ignoreres (MNAR), vil mønsterblandingsmodeller med multippel imputasjon for å modellere manglende mekanisme bli brukt.

Hovedanalyser vil omfatte flernivåmodeller (dvs. MLM; mixed effects-modell) [4] som bruker passende fordelinger for utfallsvariablene (f.eks. Poisson, negativ binomial, normal). MLM undersøker effekten av tid (etter å ha mottatt CM-intervensjonen) på kliniske utfall (f.eks. livskvalitet, self-efficacy). MLM er passende for å håndtere ikke-uavhengighetsdata. Spesifikt vil data bli gruppert av deltakere (dvs. gjentatte tiltak) og av sykehus. MLM forutsetter ikke uavhengighet av observasjoner. Avhengighet modelleres gjennom tilfeldige effekter (som representerer ulike kilder til variasjon i dataene). Undersøkerne vil inkludere kilder til tilfeldig variabilitet på gruppenivå som redegjør for forskjeller mellom grupper og en annen tilfeldig effekt for den enkelte som redegjør for forskjeller innen person i de gjentatte tiltakene. MLM vil bli justert for demografiske variabler (dvs. alder og kjønn), bruk av helsetjenester (inkludert ED-bruk), risikoatferd (f.eks. alkoholbruksforstyrrelser) og helsestatus. Beskrivende statistikk vil bli utført på SPSS og MLM på STATA. Signifikansnivået vil settes til p = .05.