Asianhallinnan interventio päivystysosaston toistuville käyttäjille ranskankielisessä Sveitsissä (I-CaM)

Ensiapuosastojen (FUED) ja muiden terveydenhuollon palveluiden usein käyttäjät kiinnostavat suuresti lääkäreitä, hallintovirkailijoita ja tutkijoita. Ensiapuosaston (ED) liikakäyttö liittyy päivystykseen, joka puolestaan ​​vaikuttaa negatiivisesti potilaisiin ja terveydenhuoltojärjestelmän tuloksiin. Sveitsissä tehdään vuosittain yli 1,4 miljoonaa ED-käyntiä, ja 84 % lääkäreistä ilmoittaa olevansa liian täynnä. FUED-potilaat muodostivat 4,4 % potilasjoukosta ja 12,1 % kaikista Lausannen yliopistollisen sairaalan ED-käynneistä. Terveydenhuoltopalvelujen runsasta käyttöä edistää se, että FUED:t kärsivät usein kroonisista lääketieteellisistä sairauksista, mukaan lukien sydänsairaudet, keuhkosairaudet ja syöpä, mielenterveys- ja päihdehäiriöiden lisäksi. CM:n on osoitettu olevan lupaava toimenpide, jolla vähennetään toistuvien käyttäjien ED-liian käyttöä tutkimusympäristöissä; Kuitenkin on vain vähän tietoa siitä, kuinka levittää ja toteuttaa CM-interventiota FUED:ille laajassa mittakaavassa erilaisissa kliinisissä ympäristöissä, mukaan lukien yhteisön sairaalat ja muut kuin akateemiset keskukset.

Tutkimusprojektilla on seuraavat kolme erityistä tavoitetta:

1. Kehittää ja levittää käytännöllistä CM-interventiota FUED:ille useisiin sairaaloihin Sveitsin ranskankielisellä alueella.
2. Tutki intervention toteutusprosessia.
3. Tutki FUED:ien kehityskulkuja terveysvaikutuksista (esim. ED-käyttö, terveydenhuollon uudelleen suuntautuminen ja elämänlaatu) CM-intervention jälkeen.

Tämä tutkimusprojekti on havainnointitutkimus hybriditutkimussuunnitelmalla, jossa mitataan sekä toteutusmuuttujia että kliinisiä tuloksia liittyen CM-intervention levittämiseen ja toteutukseen. Tutkimuksen toteutusosassa käytetään sekamenetelmien suunnittelua (eli sekä kvalitatiivisia että kvantitatiivisia analyyseja) kuvaamaan sekä laadullisesti että määrällisesti toteutusprosessiin mahdollisesti vaikuttavia tekijöitä. Tutkimuksen kliinisessä osassa käytetään subjektin sisäistä (pre-post-interventiota) suunnittelua osallistujien liikeratojen arvioimiseksi CM-intervention jälkeen.

Koko tutkimusprojekti toteutetaan viidessä vaiheessa.

Vaiheet 1-2. Kehitys- ja tutkimusmenettelyt. I-CaM-tutkimusryhmä kehittää CM Toolkitin, toteutusohjelman, tiimin jäsenten valinta-tukimateriaalit ja tiedotusilmoituksen, joka jaetaan Sveitsin ranskankielisen alueen sairaaloihin. Erityisesti tutkimusryhmä kehittää ja lähettää sähköpostitse kyselyn, jonka tarkoituksena on mitata kiinnostusta ja tarpeita CM-interventioon liittyen kaikkiin tukikelpoisiin sairaaloihin (avainhenkilöille, päivystysosaston päällikölle). I-CaM-tutkimusryhmä antaa lisätietoa CM-interventiosta ja tutkimusmenetelmistä. Tämän jälkeen kiinnostuneet osallistuvat Lausannen yliopistollisessa sairaalassa yksipäiväiseen työpajaan, jonka aikana avainhenkilöstö saa koulutusta CM-interventiosta, toteutustieteestä ja opintomenetelmistä yleensä. Työpajan jälkeen kaikki osallistumiseen suostuvat sivustot a) otetaan mukaan tutkimukseen ja b) täyttävät kyselylomakkeen ja osallistuvat puolistrukturoituun haastatteluun (arvioimalla toteutustuloksia). Lisäksi sama arviointi tehdään sairaaloiden kanssa, jotka eivät ole kiinnostuneita tutkimukseen osallistumisesta, kasvokkain tai puhelimitse ja postitse mahdollisuuksista riippuen (eli välinpitämättömyyden analyysi).

Vaihe 3. Valmistelumenettelyt. Mukana olevat sivustot valmistautuvat sitten CM-toimien toteuttamiseen; sivustot tunnistavat ensin CM-interventiotiimin jäsenet, mukaan lukien strategiset ja operatiiviset mestarit ja lääkärit. Strateginen mestari (eli johtaja) edistää ja johtaa toteutusprojektia, kun taas operatiivinen mestari tukee sen toteutusta ja soveltamista sekä valvoo kliinikkoja, jotka ovat vastuussa CM-interventiohallinnosta. Seuraavaksi määritellään kussakin lähteessä käytettävissä olevat resurssit ja viimeistellään tiedonkeruu- ja tallennusjärjestelmät, jotka keräävät tutkimusryhmän suorittamaa tietoa terveyspalveluista ja toteutuksen tuloksista. I-CaM-tutkimusryhmä järjestää myös koulutusta CM-tiimille asiaankuuluvalle paikalliselle henkilökunnalle. Lopuksi valmisteluvaiheen lopussa hankkeessa mukana olevat mestarit ja kliinikot täyttävät kyselylomakkeen.

Vaihe 4. Käyttö Käyttövaihe. CM-interventio toteutetaan kaikissa tutkimuksessa mukana olevissa kohteissa. Tapauspäälliköt ovat yhteydessä kussakin toimipisteessä mukaanottokriteerit täyttäviin potilaisiin. Mukana olevien osallistujien määrä riippuu kunkin sivuston resursseista. Jos mahdollista (riippuen kunkin paikan resursseista), kelvollisiin potilaisiin, joita on hoidettu päivystysosastolla 10 päivää ennen rekrytointiikkunaa, otetaan yhteyttä puhelimitse ja ehdotetaan palaavan päivystykseen osallistuakseen tutkimukseen. Loput FUED:t (eli FUED:t, joita ei ole kutsuttu osallistumaan tutkimukseen) saavat tavanomaista hoitoa. Tapaaessaan osallistujan ensimmäistä kertaa tapauspäälliköt esittelevät tutkimuksen ja tarkastelevat poissulkemiskriteeriä. Jos potilaalla ei ole poissulkemiskriteerejä ja hän on kiinnostunut osallistumaan, tapauspäälliköt suorittavat tietoisen suostumuksen prosessin. Kirjallisen suostumuksen antamisen jälkeen osallistujat saavat CM-intervention. Jokaisen paikan päällä tapahtuvan sisällyttämisen jälkeen tapauspäälliköt päivittävät kliinisestä arvioinnista vastaavan I-CaM-tutkimusryhmän (eli kliinisten muuttujien perus- ja seurantaarviot osallistujien liikeratojen kuvaamiseksi). I-CaM-tutkimusryhmä ottaa yhteyttä osallistujiin ja suorittaa lähtötilanteen arvioinnin 10 päivän kuluessa osallistumisesta. Osallistujat suorittavat sitten seuranta-arvioinnit 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua lähtötilanteesta. I-CaM-tutkimusryhmä poimii muut kliiniset muuttujat suoraan lääketieteellisistä tiedoista paikan päällä. Toimintavaiheen lopussa tutkimusryhmä haastattelee puolistrukturoituja tapauspäälliköitä ja mestareita. Sekä mestarit että tapauspäälliköt täyttävät myös kyselylomakkeen.

Vaihe 5. Kestävän kehityksen menettelyt. CM-intervention toteuttamisen jälkeen sivustot jatkavat CM-ohjelmia oman harkintansa mukaan. I-CaM-tutkimusryhmä seuraa toimintaa kussakin paikassa ja on tarvittaessa saatavilla kaikille sivustoille. Kliinisiä tuloksia (eli ED-käyttöä, elämänlaatua jne.) ei mitata tämän loppuvaiheen aikana. Kestävän kehityksen vaiheen lopussa tutkimusryhmä tekee puolistrukturoidun haastattelun kliinikkojen ja mestarien kanssa. Sekä mestarit että kliinikot täyttävät myös kyselyn.

• Kehitys- ja tutkimusvaiheet (ei potilasta rekrytoitu) alkoivat elokuussa 2017 ja päättyvät syyskuussa 2018.
• Valmisteluvaihe (ei potilasta rekrytoitu) alkoi maaliskuussa 2018 ja päättyy joulukuussa 2018.
• Toimintavaihe (potilaiden rekrytoinnin aloitus; terveyteen liittyvien tulosten arviointi) alkaa lokakuussa 2018 ja päättyy huhtikuussa 2019.
• Kestävän kehityksen vaihe (potilaat saavat CM-intervention, mutta terveyteen liittyviä tuloksia ei arvioida) alkaa huhtikuussa 2019 ja päättyy marraskuussa 2020.

Tietojen analysointisuunnitelma Toteutustoimenpiteiden analyysi. Kuvaavia tilastoja käytetään kuvaamaan osallistujien ominaisuuksia ja raportoimaan täytäntöönpanon tuloksista. Tutkijat testaavat myös täytäntöönpanotoimenpiteiden muutoksia ajan myötä. Ottaen huomioon toteutustulosten odotetun pienen otoksen koon, nämä analyysit yhdistetään laadullisilla tiedoilla. Erityisesti haastattelujen sisältö litteroidaan ja tutkitaan osallistujien toistuvien koodien ja luokat tunnistamiseksi; tutkijat käyttävät tavanomaista sisältöanalyysiä (eli systemaattista koodaus- ja luokitteluprosessia) [1] käyttäen kvalitatiivista ohjelmistoa (eli Atlas.ti tai NVivo) laadullisen datan tutkimiseen.

Kliiniset tulokset. Tiedot seulotaan puuttuvien tapausten, poikkeamien ja jakaumien normaaliuden varalta käyttämällä kuvaavia tilastoja ja kaavioita. Tutkijat ryhtyvät asianmukaisiin toimiin puuttuvien tietojen käsittelemiseksi. Ensin he tekevät analyyseja havaitakseen puutteita ja testatakseen, voidaanko niitä pitää "huomaamattomina".[2] Jos yli 5 % tulostiedoista puuttuu,[3] otos jaetaan kahteen ryhmään (eli puuttuvat, ei puuttuvat), ja täysin havaittuja muuttujia käytetään ennustettaessa puuttuvan tuloksen puuttumista. Jos täysin havaitut muuttujat eivät ole merkittäviä ennustajia, puuttumisen voidaan katsoa olevan "havaittu satunnaisesti" ja joka täyttää jotkin kriteerit "puuttuu täysin satunnaisesti" (MCAR) oletuksille. Siinä tapauksessa tutkijat käyttävät useita imputointimenetelmiä mitattuihin tuloksiin ja suoraa maksimitodennäköisyyden estimointia rakennemalleille. Jos datan puuttuminen ei ole ohitettavissa (MNAR), käytetään kuvio-sekoitusmalleja, joissa on useita imputaatioita puuttumismekanismin mallintamiseen.

Pääanalyysit käsittävät monitasoisia malleja (eli MLM; sekavaikutusmalli) [4], joissa käytetään asianmukaisia ​​jakaumia tulosmuuttujille (esim. Poisson, negatiivinen binomi, normaali). MLM tutkii ajan vaikutusta (CM-toimenpiteen saamisen jälkeen) kliinisiin tuloksiin (esim. elämänlaatuun, itsetehokkuuteen). MLM on sopivaa käsittelemään ei-riippumattomuutta koskevia tietoja. Erityisesti tiedot ryhmitellään osallistujien (eli toistuvien mittausten) ja sairaaloiden mukaan. MLM ei oleta havaintojen riippumattomuutta. Riippuvuutta mallinnetaan satunnaisten vaikutusten avulla (jotka edustavat aineiston erilaisia ​​vaihtelun lähteitä). Tutkijat ottavat huomioon satunnaisvaihtelun lähteet ryhmätasolla, jotka ottavat huomioon ryhmien väliset erot, ja muita satunnaisvaikutuksia yksilölle, jotka ottavat huomioon ihmisen sisäiset erot toistuvissa mittauksissa. MLM mukautetaan demografisiin muuttujiin (eli ikään ja sukupuoleen), terveydenhuollon käyttöön (mukaan lukien ED-käyttö), riskikäyttäytymiseen (esim. alkoholinkäyttöhäiriöihin) ja terveydentilaan. Kuvaavat tilastot tehdään SPSS:stä ja MLM:stä STATAssa. Merkitystasoksi asetetaan p = 0,05.