Stratifikace rizika po TAVI pomocí TEG (RISTRATAVI)

Aortální stenóza je nejčastější primární chlopenní onemocnění v zemích s vysokými příjmy s rostoucím významem. V průběhu posledních 15 let se transkatétrová implantace aortální chlopně (TAVI) stala alternativou k chirurgické náhradě aortální chlopně, dřívějšímu standardu péče. V současné době je upřednostňováno použití TAVI u starších pacientů se zvýšeným chirurgickým rizikem. Stále existuje významný nedostatek důkazů o optimální antitrombotické strategii po TAVI. Nedávno se ukázalo, že prevalence subklinické cípové trombózy po intervenci byla podceněna a může být přítomna u přibližně 15 % až 40 % (studie PORTICO IDE) transkatétrových chlopní. Jedna studie prokázala, že přechodné ischemické ataky jsou u těchto pacientů významně zvýšené.

Evropská doporučení nejsou rozhodnuta ohledně délky duální antiagregační terapie (DAPT) po TAVI a doporučují volitelnou délku léčby mezi 3 až 6 měsíci. Optimální doba trvání DAPT není známa, ačkoli trvání DAPT je spojeno se zvýšeným rizikem krvácení. Nejnovější aktualizace AHA guidelines pro chlopenní srdeční onemocnění uvádí, že perorální antikoagulace s VKA (INR 2,5) může být rozumná po dobu nejméně 3 měsíců po TAVI u pacientů s nízkým rizikem krvácení. Aniž by upřednostňovaly jedno doporučení před druhým, současné pokyny AHA také zachovávají předchozí prohlášení (z roku 2014), že klopidogrel 75 mg denně může být rozumný po dobu prvních 6 měsíců po TAVI vedle doživotního aspirinu, což je v souladu s Doporučení evropské směrnice. Na druhou stranu, studie GALILEO byla nedávno zastavena, protože pacienti užívající rivaroxaban po TAVI (bez předchozí fibrilace síní) měli vyšší mortalitu a tromboembolické příhody a také vyšší výskyt krvácivých příhod.

Analyzátor TEG(R) 6S je systém v místě péče vyhodnocující individuální profil hemostázy pacienta pomocí trombelastografie (TEG(R)), což je potenciálně lepší nástroj ve srovnání s konvenčním testováním funkce krevních destiček. Systém TEG(R) byl schopen předpovědět trombotické komplikace v různých klinických kontextech.

V klasické koronární intervenční kardiologii bylo zjištěno, že síla trombinem indukovaných krevních destiček-fibrinových sraženin indukovaných adenosindifosfátem (ADP) a trombinem jsou indikátory dlouhodobých ischemických příhod po stentingu. Vzhledem k tomu, že patofyziologický mechanismus subklinické cípové trombózy nebyl podrobně prozkoumán, vědci předpokládají, že několik testů TEG(R) může poskytnout pohled na hledání prediktivních markerů TEG(R). Navíc, protože nástup subklinické cípové trombózy není jasný a může se časem zvýšit, návrh s následnými analýzami TEG(R) ve 3 časových bodech (0, 3, 6 měsíců) snad pomůže identifikovat prediktory, které se mohou projevit pozdější časové body.

Je zajímavé předpokládat, že lepší prediktivní marker lze nalézt pomocí testu Global Hemostase Assay. To je relevantní, protože trombóza letáků se rozvíjí navzdory duální protidestičkové léčbě a bylo prokázáno, že antikoagulace plně vyřeší subklinickou trombózu letáků. Test Global Hemostase Assay může poskytnout předpověď nad rámec funkce krevních destiček, což může zlepšit antitrombotickou terapii po TAVI. Nalezení prediktivního TEG markeru (zkoumání mapování krevních destiček a globální hemostázy společně) je příslibem pro budoucí individualizované klinické rozhodování díky identifikaci individuálního rizika.

Dohromady doufáme, že individuální stratifikace pacientů s rizikem subklinické letákové trombózy nebo jiných příhod na základě TEG může umožnit individuální klinické rozhodování.