Estratificación de riesgo post TAVI usando TEG (RISTRATAVI)

La estenosis aórtica es la enfermedad valvular primaria más común en países de altos ingresos con una importancia creciente. A lo largo de los últimos 15 años, el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) se ha convertido en una alternativa al reemplazo quirúrgico de válvula aórtica, el antiguo estándar de atención. En la actualidad, se favorece el uso de TAVI en pacientes de edad avanzada con mayor riesgo quirúrgico. Todavía existe una importante falta de evidencia sobre la estrategia antitrombótica óptima post TAVI. Recientemente, se ha demostrado que la prevalencia de trombosis subclínica de las valvas después de la intervención ha sido subestimada y puede estar presente en alrededor del 15 % hasta el 40 % (ensayo PORTICO IDE) de las válvulas transcatéter. Un estudio demostró que los ataques isquémicos transitorios aumentan significativamente en estos pacientes.

Las guías europeas están indecisas sobre la duración de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) después de TAVI y recomiendan duraciones de tratamiento opcionales entre 3 y 6 meses. Se desconoce la duración óptima del TAPD, aunque la duración del TAPD se asocia con un mayor riesgo de hemorragia. La actualización más reciente de las guías de la AHA para la cardiopatía valvular establece que la anticoagulación oral con un AVK (INR de 2,5) puede ser razonable durante al menos 3 meses después de TAVI en pacientes con bajo riesgo de hemorragia. Sin favorecer una sobre la otra recomendación, las guías actuales de la AHA también mantienen la afirmación previa (de 2014) de que 75 mg diarios de clopidogrel pueden ser razonables durante los primeros 6 meses después de TAVI además de la aspirina de por vida, lo cual está de acuerdo con la Recomendación de la guía europea. Por otro lado, el ensayo GALILEO se detuvo recientemente debido a que los pacientes que recibieron rivaroxabán después de TAVI (sin fibrilación auricular previa) tuvieron una mayor mortalidad y eventos tromboembólicos, así como mayores tasas de eventos hemorrágicos.

El analizador TEG(R) 6S es un sistema de punto de atención que evalúa el perfil de hemostasia individual de un paciente mediante trombolastografía (TEG(R)), una herramienta potencialmente superior en comparación con las pruebas de función plaquetaria convencionales. El sistema TEG(R) ha sido capaz de predecir complicaciones trombóticas en diferentes contextos clínicos.

En la cardiología intervencionista coronaria clásica, se encontró que la fuerza de los coágulos de plaquetas y fibrina inducidos por el difosfato de adenosina (ADP) y la trombina son indicadores de eventos isquémicos posteriores a la colocación de stent a largo plazo. Dado que el mecanismo fisiopatológico de la trombosis subclínica de las valvas no se ha examinado en detalle, los investigadores plantean la hipótesis de que varios ensayos de TEG(R) pueden proporcionar información para encontrar marcadores predictivos de TEG(R). Además, dado que el inicio de la trombosis de la valva subclínica no está claro y es posible que aumente con el tiempo, el diseño con análisis posteriores de TEG(R) en 3 puntos temporales (0, 3, 6 meses) ayudará a identificar predictores que pueden volverse evidentes en puntos temporales posteriores.

Es intrigante plantear la hipótesis de que se puede encontrar el mejor marcador predictivo utilizando el Ensayo de hemostasia global. Esto es relevante ya que la trombosis de las valvas se desarrolla a pesar de la terapia antiplaquetaria dual y se ha demostrado que la anticoagulación resuelve completamente la trombosis de las valvas subclínica. El ensayo de hemostasia global puede ofrecer predicciones más allá de la función plaquetaria, lo que puede mejorar la terapia antitrombótica posterior a TAVI. Encontrar un marcador predictivo de TEG (examinar juntos el mapeo de plaquetas y la hemostasia global) promete una futura toma de decisiones clínicas individualizadas mediante la identificación del riesgo individual.

En conjunto, esperamos que la estratificación individual basada en TEG de pacientes con riesgo de trombosis subclínica de la valva u otros eventos pueda permitir la toma de decisiones clínicas individuales.