Risikostratifisering etter TAVI ved bruk av TEG (RISTRATAVI)

Aortastenose er den vanligste primærklaffsykdommen i høyinntektsland med økende betydning. Gjennom de siste 15 årene har transkateter aortaklaffimplantasjon (TAVI) blitt et alternativ til kirurgisk aortaklafferstatning, den tidligere standarden for omsorg. I dag favoriseres bruk av TAVI hos eldre pasienter med økt kirurgisk risiko. Det er fortsatt en viktig mangel på bevis for den optimale antitrombotiske strategien etter TAVI. Nylig har det blitt vist at prevalensen av subklinisk brosjyretrombose etter intervensjon har blitt undervurdert og kan være tilstede i rundt 15 % opptil 40 % (PORTICO IDE-studie) av transkateterklaffer. En studie viste at forbigående iskemiske anfall øker betydelig hos disse pasientene.

Europeiske retningslinjer er uavgjorte for lengden på den doble antiplatelet-terapien (DAPT) etter TAVI og anbefaler valgfri behandlingsvarighet mellom 3 og 6 måneder. Den optimale varigheten av DAPT er ikke kjent, selv om DAPT-varigheten er assosiert med økt blødningsrisiko. Den siste oppdateringen av AHA-retningslinjer for hjerteklaffsykdom sier at oral antikoagulasjon med en VKA (INR på 2,5) kan være rimelig i minst 3 måneder etter TAVI hos pasienter med lav blødningsrisiko. Uten å favorisere den ene fremfor den andre anbefalingen, opprettholder de gjeldende AHA-retningslinjene også den tidligere uttalelsen (fra 2014) om at klopidogrel 75 mg daglig kan være rimelig de første 6 månedene etter TAVI i tillegg til livslang aspirin, som er i samsvar med anbefaling fra europeiske retningslinjer. På den annen side har GALILEO-studien nylig blitt stoppet ettersom pasienter som fikk rivaroksaban etter at TAVI (ingen tidligere atrieflimmer) hadde høyere dødelighet og tromboemboliske hendelser samt høyere blødningsfrekvens.

TEG(R) 6S-analysatoren er et behandlingspunktsystem som evaluerer en pasients individuelle hemostaseprofil ved trombelastografi (TEG(R)), et potensielt overlegent verktøy sammenlignet med konvensjonell blodplatefunksjonstesting. TEG(R)-systemet har vært i stand til å forutsi trombotiske komplikasjoner i ulike kliniske sammenhenger.

I klassisk koronar intervensjonskardiologi ble styrken av adenosindifosfat (ADP)-induserte og trombin-induserte blodplate-fibrin-propper funnet å være indikatorer på langsiktige poststenting iskemiske hendelser. Siden den patofysiologiske mekanismen for subklinisk brosjyretrombose ikke har blitt undersøkt i detalj, antar etterforskerne at flere TEG(R)-analyser kan gi innsikt i å finne prediktive TEG(R)-markører. Videre, siden starten av subklinisk brosjyretrombose ikke er tydelig og muligens kan øke over tid, vil designet med påfølgende TEG(R)-analyser ved 3 tidspunkter (0, 3, 6 måneder) bidra til å forhåpentligvis identifisere prediktorer som kan bli tydelige kl. senere tidspunkt.

Det er spennende å anta at den bedre prediktive markøren kan bli funnet ved bruk av Global Hemostasis Assay. Dette er relevant ettersom brosjyretrombose utvikler seg til tross for dobbel antiplate-behandling og antikoagulasjon har vist seg å løse subklinisk brosjyretrombose fullt ut. Den globale hemostaseanalysen kan gi prediksjon utover blodplatefunksjon, noe som kan forbedre antitrombotisk behandling etter TAVI. Å finne en prediktiv TEG-markør (undersøker blodplatekartlegging og global hemostase sammen) holder løftet for fremtidig individualisert klinisk beslutningstaking ved å identifisere individuell risiko.

Til sammen håper vi at individuell TEG-basert stratifisering av pasienter med risiko for subklinisk brosjyre trombose eller andre hendelser kan tillate individuell klinisk beslutningstaking.